Безопасно ли лечить астму в период беременности

Прежде всего, лечение беременной женщине должен назначить врач. Тесный контакт со специалистом - необходимое условие успешного лечения: только так можно добиться максимального эффекта при минимальном риске. Все лекарства применяются по принципу: «только если ожидаемая польза превышает возможный риск для матери и плода». Особо строгие требования предъявляются в отношении 1 триместра беременности как наиболее уязвимого в плане любых воздействий.

При лечении астмы предпочтение отдается топическим (действующим местно) ингаляционным препаратам, поскольку при этом концентрации препарата в крови минимальны, а местный эффект в целевой зоне, в бронхах, максимален. Рекомендуется применять ингаляторы, не содержащие фреон. Дозированные аэрозольные ингаляторы следует применять со спейсером для снижения риска побочных эффектов (подробнее...). Необходимым условием успешного лечения является правильность выполнения ингаляции (ингаляционная техника). Овладеть необходимыми навыками поможет врач-пульмонолог или инструктор на занятиях в Астма-школе.

Установлено, что бронхиальная астма независимо от степени тяжести является хроническим воспалительным заболеванием. Именно постоянное наличие этого особого хронического воспаления в бронхах служит причиной возникновения симптомов. Если только лечить симптомы (устранять спазм бронхов), но никак не бороться с их причиной, заболевание будет прогрессировать. Поэтому лечение бронхиальной астмы складывается из базисной терапии (препараты для контроля заболевания), направленной на контроль над воспалением, и препаратов для облегчения симптомов и лечения обострений. Объем базисной терапии определяет врач в зависимости от степени тяжести течения астмы. Адекватная базисная терапия значительно снижает риск обострений и позволяет свести к минимуму потребность в препаратах для облегчения симптомов.

О безопасности применения препаратов 

В наше время медицина стала доказательной, т.е. каждая рекомендация, каждая концепция, каждый препарат, прежде чем получить одобрение и разрешение к применению, должны пройти тщательную проверку по определенным научным правилам. Полностью безопасным лекарство считается только тогда, когда его безопасность проверена и доказана в ходе так называемых двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых широкомасштабных клинических исследований, при которых эффекты этого препарата сравниваются как с известными препаратами, так и с отсутствием вмешательства. При этом исследование строится так, чтобы убеждения или предубеждения врача или пациента не могли повлиять на окончательные выводы. Но проведение таких исследований у беременных женщин практически невозможно по этическим соображениям. О безопасности приходится судить по данным, полученным на животных, и по результатам длительных наблюдений за исходами беременностей у людей. Поэтому ни одному препарату, применяемому при бронхиальной астме, не был присвоен наивысший уровень безопасности - категория А («безопасность на уровне плацебо», свидетельствующая о том, что прием препарата влияет на показатели безопасности не больше, чем если бы препарата вовсе не применялось).

Всем препаратам присвоена определенная категория безопасности применения при беременности. К сожалению, это обычно не указывается в инструкциях к препарату. Итак, препаратов категории А на данный момент не существует. Следующую категорию безопасности, категорию В, присваивают препаратам, которые оказались безопасными при исследованиях на животных, или, даже если испытания на животных выявляли побочный эффект, удалось подтвердить, что для людей препарат безопасен даже в уязвимые периоды беременности. Если возможная польза применения превышает риск осложнений, или данных по безопасности просто недостаточно, препарат получает категорию С. К категории D относят препараты, имеющие доказанное побочное действие, но при этом возможная польза может допускать их применение, несмотря на риск. Категория Х - препараты с тератогенным действием, риск их применения превышает возможную пользу, и при беременности их не применяют.

Препараты, которые помогут облегчить состояние

Беременная женщина не должна терпеть или пережидать приступы удушья, чтобы недостаток кислорода в крови не повредил развитию будущего ребенка. А значит, необходим препарат для облегчения симптомов.

Препаратами выбора являются ингаляционные бета2-агонисты с быстрым началом действия. Предпочитают селективные препараты, избирательно воздействующие на бронхи при минимальном влиянии на сердечно-сосудистую систему. «Золотым стандартом» в России является сальбутамол (Сальбутамол, Вентолин и др.), в мире - тербуталин (Бриканил Турбухалер). Тербуталин считается оптимальным (категория В), но в нашей стране он намного дороже и менее доступен, чем препараты сальбутамола. Небулайзерная форма тербуталина в нашей стране не зарегистрирована, поэтому при необходимости в небулайзерной терапии применяется только сальбутамол.

Применение этих препаратов при беременности требует осторожности и врачебного наблюдения. Ограничения в первую очередь связаны с тем, что инъекционные формы бета2-агонистов способны расслаблять мускулатуру матки, в связи с чем при угрозе выкидыша в 1 и 2 триместре беременности, преждевременной отслойке плаценты, кровотечении и токсикозе в 3 триместре существует возможность усиления кровотечения. В ингаляционной форме и в рекомендованных дозах влияние на мускулатуру матки очень мало, но эту теоретическую возможность учитывают. Бесконтрольное применение бронхолитиков в конце беременности способно удлинить продолжительность родов.

Применения фенотерола (Беротека) и Беродуала (комбинация фенотерола с холинолитиком) в первом триместре беременности избегают, но допускают, если ожидаемая польза превосходит возможный риск. В исследованиях не было выявлено отрицательного влияния на течение беременности, но имеющихся данных недостаточно для снятия ограничений. Для ингаляционных холинолитиков (ипратропиум - Атровент) не выявлено отрицательного влияния на развитие плода (категория В), но этот препарат обычно не применяется для лечения астмы (только в комбинациях), поскольку действие его развивается более медленно.

При беременности абсолютно противопоказано применение любых препаратов эфедрина (теофедрин, порошки по Когану и т.д.), поскольку эфедрин вызывает сужение сосудов матки и усугубляет гипоксию плода. Применение адреналина по поводу обострений бронхиальной астмы не рекомендуется (желательно использовать тербуталин в инъекционной форме).

Частота применения бронхолитиков является важным показателем контроля астмы. При увеличении потребности в их применении следует обратиться к пульмонологу для усиления плановой (базисной) терапии для контроля заболевания. Лечение только препаратами для облегчения симптомов допустимо только в самых легких случаях с редкими нетяжелыми симптомами и с редкими нетяжелыми обострениями. Как следует из их наименования, эти препараты способны снять уже возникшие симптомы, но не имеют противовоспалительной активности и не оказывают влияния на контроль заболевания.

Что такое плановая терапия

Плановая (базисная) терапия для контроля заболевания обязательно должна соответствовать тяжести заболевания, что является необходимым условием снижения потребности в препаратах, расширяющих бронхи, и предупреждения обострений. Если степень тяжести астмы требует обязательной базисной терапии, а пациентка только снимает симптомы, астма становится неконтролируемой, опасной для матери и наносящей вред плоду. Назначение плановой терапии, необходимой для контроля астмы, предупреждает приступы и обострения, вызывающие гипоксию плода, т.е. способствует не только нормальному течению беременности, но и нормальному развитию ребенка.

В окружении беременной с бронхиальной астмой всегда найдутся «доброхоты» (иногда даже медики или - чаще - бывшие медики), пытающиеся заразить женщину страхом перед лечением и применяемыми препаратами. Всегда помните: Вы дышите за двоих, и необоснованные страхи недопустимы. Не стоит слушать многоопытную и малограмотную «соседку бабу Маню». Ориентируйтесь только на сведения, полученные у квалифицированного специалиста.

Контроль заболевания

Кромоны (Интал, Тайлед) применяются только при легкой персистирующей астме. Если препарат назначается впервые во время беременности, применяют кромогликат натрия (Интал). Если пациентка до беременности получала недокромил (Тайлед) с хорошим эффектом, терапию продолжают. Но если кромоны не обеспечивают адекватный контроль заболевания, должны быть назначены ингаляционные гормональные препараты.

Ингаляционные гормоны - основа базисной терапии персистирующей астмы во всех случаях, кроме самых легких. Назначение их при беременности имеет свои особенности. Если препарат должен быть назначен впервые, предпочитают будесонид (Пульмикорт): анализ 2014 беременностей, проведенный в 2000 году, не выявил увеличения риска для плода (препарат внесен в категорию В). Также может быть назначен беклометазон, более доступный в нашей стране. Если же до беременности астма успешно контролировалась другим ингаляционным гормональным препаратом, возможно продолжение этой терапии. При неэффективности средних доз врач может добавить препараты теофиллина (с большой осторожностью) или сальметерол. К применению теофиллина (как эуфиллина, так и пролонгированных препаратов в таблетках, таких как Теопэк) при беременности относятся с большей осторожностью, особенно в 3 триместре, когда скорость выведения теофиллина из организма снижается: этот препарат свободно проникает через плаценту и может вызвать тахикардию и нарушения ритма у плода и новорожденного.

Антагонисты лейкотриенов могут применяться с осторожностью и только по строгим показаниям. Класс безопасности - В.

Препараты назначаются только индивидуально, тем более это правило следует соблюдать при беременности. Объем необходимого при данной степени тяжести бронхиальной астмы лечения определяет врач, наблюдающий пациента, при этом ориентируясь, помимо клиники заболевания, на данные пикфлоуметрии.

План действий при астме

Бронхиальная астма - одно из тех заболеваний, которые требуют от пациента умения контролировать свое состояние. Подобно тому, как при гипертонической болезни необходим тонометр, а при лечении сахарного диабета - глюкометр, для самоконтроля при астме разработан портативный и простой в применении прибор, который называется пикфлоуметром.

Регистрируемый показатель - пиковая скорость выдоха, сокращенно ПСВ - позволяет в домашних условиях следить за состоянием заболевания.

Регистрировать показания следует 2 раза в день, утром и вечером, до применения бронхолитиков, а также при появлении симптомов. Данные записываются в виде графика, поскольку это дает больше информации: имеют значение не только конкретные цифры, но и форма получающегося графика. Одним из настораживающих симптомов являются «утренние провалы»: периодически регистрирующиеся низкие показатели в утренние часы. «Утренние провалы» - признак неполного контроля астмы и ранний симптом надвигающегося обострения.

Ощутимые изменения самочувствия при этом могут еще отсутствовать, а вовремя принятые меры позволят избежать развития обострения. Самоконтроль с помощью пикфлоуметра является необходимым условием для составления Плана действий при астме: подробных рекомендаций врача, в которых расписана базисная терапия и необходимые действия при изменениях состояния.

Как лечить обострения

Самое главное - постараться обострений не допустить. Меры по ограничению контакта с аллергенами и правильно подобранная плановая терапия в значительной мере уменьшают этот риск. Но обострения все же случаются, и наиболее частой их причиной являются ОРВИ.

Обострение бронхиальной астмы наряду с опасностью для матери представляет серьезную угрозу для плода вследствие развития гипоксии, поэтому задержка с лечением недопустима. Лечение обострений требует использования небулайзера, препаратом выбора в нашей стране является сальбутамол. Эффект лечения оценивается не только клинически, но и с помощью пикфлоуметра: если после проведенной терапии показатели не достигли уровня 70% от нормальных (или лучших для данного пациента), необходима срочная госпитализация. При необходимости к небулайзерной терапии могут подключены ингаляционные холинолитики (Атровент), при недостаточном эффекте дополнительно назначается эуфиллин внутривенно. Для борьбы с гипоксией плода применяется кислородотерапия.

При тяжелых обострениях бронхиальной астмы требуется применение системных гормональных препаратов, включая таблетированные гормоны коротким курсом; при этом избегают препаратов тримцинолона (Полькортолон) из-за риска влияния на мышечную систему матери и плода, а также дексаметазона и бетаметазона, и предпочтение отдается препаратам преднизолона или метилпреднизолона. Вред, который наносит ребенку гипоксия, многократно выше, чем возможные побочные действия.

Как уже говорилось, при беременности абсолютно противопоказано применение любых препаратов эфедрина, поскольку он усугубляет гипоксию плода. Применение адреналина по поводу обострений бронхиальной астмы не рекомендуется.

Еще о медикаментозной терапии

К назначению любых лекарств при беременности следует относиться с осторожностью, в том числе к обезболивающим препаратам и витаминам. Осторожность при приеме нестероидных анальгетиков (аспирина, анальгина и т.д.) необходима всем больным бронхиальной астмой, а при аспириновой астме требуется полное и абсолютное исключение всех препаратов этой группы.

Непереносимость каких-либо медикаментов - не редкость при бронхиальной астме. Вы будете в большей безопасности, если у Вас всегда будет при себе заполненный аллергологом Паспорт больного аллергическим заболеванием, где будут перечислены лекарства, ранее вызывавшие аллергическую реакцию или противопоказанные при астме (например, бета-блокаторы), а также указаны родственные им препараты, которые могут вызвать перекрестную аллергию. Перед применением любого лекарства надо ознакомиться с его составом и инструкцией по применению, и все возникшие вопросы обсудить с врачом.

Как уже говорилось, при беременности абсолютно противопоказано применение любых препаратов эфедрина (в том числе теофедрин), поскольку он вызывает сужение сосудов матки и усугубляет гипоксию плода. Применение адреналина по поводу обострений бронхиальной астмы не рекомендуется (при необходимости используют тербуталин в инъекционной форме).

Ни по поводу астмы, ни при аллергии во время беременности категорически не применяют депонированные формы системных гормонов длительного действия - Кеналог, Дипроспан.

Иногда требуются особые меры по борьбе с изжогой беременных, т.к. она может отрицательно влиять на течение астмы, особенно в ночные часы. Очень важно назначение диеты с исключением кофеина, шоколада и других провоцирующих изжогу продуктов, в ряде случаев требуется назначение медикаментозного лечения.

При наличии сопутствующих заболеваний, требующих проведения плановой терапии (например, гипертонической болезни), необходимо обратиться к специалисту соответствующего профиля для коррекции терапии с учетом планируемой беременности.

Из отхаркивающих препаратов противопоказаны препараты йода или йодсодержащие вещества (например, йодид калия), поскольку они могут повлиять на функцию щитовидной железы плода.

Привычные аллергикам антигистаминные препараты не применяются для лечения бронхиальной астмы у взрослых, но потребность в них может быть связана с наличием других аллергических заболеваний, например, при сопутствующем аллергическом рините. Они имеют значительные ограничения к применению при беременности, особенно в первом триместре. Применяется лишь ограниченное количество препаратов под строгим контролем врача, в небольших дозах и по строгим показаниям (например, дифенгидрамин - Димедрол). Современные антигистаминные препараты применяются при беременности по назначению врача только в случаях крайней необходимости, когда ожидаемая польза превышает возможный риск для плода (опыта их применения при беременности пока недостаточно, в экспериментальных исследованиях на животных тератогенного действия не выявлено, категория В): цетиризин (Зиртек), лоратадин (Кларитин). Фексофенадин в настоящее время отнесен к категории С (сведения о его безопасности при беременности в настоящее время отсутствуют) и обычно не применяется. Допускается применение с особой осторожностью мехитазина (Прималана). Недопустимо применение астемизола и терфенадина (аритмогенное действие, выявление эмбриотоксического действия на животных).

По материалам статьи «Беременность и астма».