Диагностика разлитого гнойного перитонита

Понятие о разлитом (диффузном) перитоните

При гнойных заболеваниях органов брюшной полости разлитой перитонит обычно развивается постепенно из местного перитонита. При прободном, гематогенном, криптогенном перитоните, а также при пневмококковом перитоните поражение брюшины часто с самого начала становится диффузным.

Основные симптомы заболевания

Из общих симптомов перитонита имеют диагностическое значение тошнота и рвота. Вначале бывает рвота обычным желудочным содержимым, затем - тонкокишечным (рвота желчью, часто с гнилостным запахом). Рвота постепенно учащается и при гнойном разлитом перитоните часто становится изнуряющей, приводящей к обезвоживанию. Прием жидкости и пищи становится практически невозможным, несмотря на наличие мучительной жажды.

Внешний вид больного свидетельствует о тяжелой интоксикации и обезвоживании. Черты лица заостряются, появляется бледность с сероватым или цианотичным оттенком, губы сухие, запекшиеся, на лице и конечностях выступает холодный пот. В особо тяжелых случаях появляется желтушность, свидетельствующая о токсическом поражении печени или гемолизе.

В постели больной обычно не пытается менять положение, так как каждое движение усиливает боль. Многие принимают характерную позу с приведенными к животу бедрами (особенно при прободном перитоните). В самом начале заболевания отмечается обеспокоенность своим состоянием, позже может появиться заторможенность. При дальнейшем нарастании интоксикации возникает эйфория, которая служит плохим прогностическим признаком. В этом периоде заболевания часто появляются бесцельные, плохо координированные движения руками возле рта, носа. Боль при столь тяжелой интоксикации уменьшается, что может создать ошибочные впечатление об улучшении состояния больного. В этом, по сути дела финальном, периоде заболевания нередко развиваются интоксикационные психозы. Однако в подавляющем большинстве случаев сознание сохраняется до наступления агонии.

Пульс тем чаще, чем тяжелее интоксикация (100-120-140 ударов в минуту). Артериальное давление по мере нарастания интоксикации падает. В терминальной фазе развивается тяжелый коллапс, из которого больного почти невозможно вывести.

Температура повышается в начале заболевания до 38-39°, но параллельно ухудшению состояния больного может снижаться. В терминальном периоде болезни она нередко оказывается ниже 36°. Характерно, что при нарастающей тахикардии чаще всего нет соответствия между температурой тела и частотой пульса.

Озноб, возникающий при сравнительно невысокой температуре, свидетельствует об очень тяжелой интоксикации.

Боль наиболее резкой бывает в начальной фазе прободного перитонита. Хотя при диффузном перитоните боль охватывает весь живот, однако интенсивность ее длительно остается более высокой в зоне первичного патологического очага. По мере нарастания интоксикации боль часто затихает. Слабее всего боль выражена при стремительно развивающихся септических перитонитах. При пальпации болезнен весь живот, но особенно резкая болезненность отмечается нередко при надавливании на пупок. Симптом Щеткина - Блюмберга выражен также по всему животу.

Напряжение мышц брюшной стенки, чрезвычайно характерное для перитонита, по мере утяжеления общего состояния больного может постепенно исчезать, при этом усиливается парез кишечника и желудка.

Перестают выслушиваться перистальтические шумы. При аускультации живота отмечается «гробовая тишина», но могут прослушиваться проводные дыхательные шумы.

Вздутие живота резко затрудняет дыхание, делает его чисто грудным, а циркуляторные расстройства и нередко присоединяющаяся пневмония способствуют нарастанию одышки.

При наличии экссудата в брюшной полости определяется притупление перкуторного звука в пологих местах живота.

Диагностика заболевания

При исследовании крови отмечается нарастающий лейкоцитоз (до 20 000 и выше, но чаще всего лейкоцитоз оказывается в пределах от 9000 до 15 000), резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Вместе с тем тяжелый септический перитонит может вызвать угнетение лейкопоэза. Лейкопения при явном перитоните свидетельствует о крайне тяжелой форме болезни.

Для диффузного перитонита характерна также нарастающая гипохромная анемия. РОЭ резко ускоряется.

В моче появляются белок, эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры, уменьшается общее количество мочи.

У пожилых людей симптомы перитонита часто оказываются слабо выраженными, а их прогрессирование намного замедляется. У детей, наоборот, чаще отмечается бурное развитие перитонита. Отграничение воспалительного процесса в брюшной полости у них происходит значительно реже, чем у взрослых.

По материалам статьи «Разлитой (диффузный) перитонит»