Гештальт-подход в психотерапии панического расстройства

• Как правило, не соответствует критериям других расстройств. В случае если появление панических атак сопровождается избеганием ситуаций, в которых впервые возник эпизод пароксизмальной тревоги, панические расстройства описываются в рамках диагноза «Агорафобия с паническим расстройством» (F40.01).

Нами разработана программа психотерапии аффективных расстройств невротического уровня с использованием принципов и методов гештальт-подхода. Она нашла практическое применение в условиях стационара психотерапевтического профиля (Городской психиатрической больницы №7 им. акад. И.П.Павлова г. Санкт-Петербурга)  и амбулаторной практике. Ниже приведено описание последовательности психотерапевтических интервенций.

Диагностический этап

Феноменологические  схожие  по  своим  проявлениям  пароксизмы тревоги (панические атаки)  отмечаются  в рамках  различных  нозологий - эндогенных расстройств невротического и субпсихотического уровня - эндогенной депрессии, неврозоподобной шизофрении, органических и соматических расстройств (например, гипертонической болезни и заболеваний щитовидной железы) что, соответственно, требует адекватной дифференциальной диагностики. Для невротических расстройств характерно соответствие критериям психогений, предложенным К.Ясперсом (1913), наличие актуального психологического конфликта и его отражение в переживаниях пациента, выраженность психического и вегетативного компонента тревоги. Для эндогенных депрессивных расстройств в большей степени характерны так называемые «симптоматически бедные» панические атаки  и наличие в той или иной степени признаков депрессивной триады (стойкого снижение настроения, заторможенности моторики и замедленности мышления). Панические пароксизмы в рамках агорафобии сочетаются с еще одним важным элементом так называемого агорафобического симптомокомплекса - фобическим избеганием. Обычно пациенты избегают мест, которые являются своеобразными «контекстными якорями», впервые возникшего тревожно-вегетативного пароксизма - общественный транспорт (в особенности станции метрополитена), многолюдные площади, гипермаркеты. Они несут также своеобразную символическую нагрузку, выступая в качестве активирующей ситуации для разного рода катастрофических фантазий, отражающих обсессивно-компульсивную динамику и характерный конфликт несостоятельности самоконтроля. Формированию агорафобии способствует и ряд личностных особенностей пациентов, характерной чертой которых является сочетание разнонаправленных тенденций - экспансивности и склонности  к самоконтролю и самоограничению.

В связи с этим, представляется полезной многоосевая диагностика расстройств по типу пароксизмальной тревоги, базирующаяся на принципах биопсихосоциального (холистического) подхода(Th. Uexkull и W. Wesiak, 1991).

В связи с этим психотерапевтический диагноз может включать в себя несколько последовательных блоков:

Формирование альянса

Диагностика осуществляется в процессе первой встречи, по итогам которой пациенту может быть предложен план лечения, включающий патогенетическую фармако - и психотерапию. Большое значение имеет установление доверительных отношений, с ясным пониманием пациентом терапевтических мишеней и задач, на решение которых направлены прелагаемые методы. Патогенетическая фармакотерапия тревожных расстройств проводится с применением селективных серотонинергических антидепрессантов достаточно длительно, и переносимость побочных эффектов имеет первоочередное значение. Некоторым пациентам с тревожно-фобическими расстройствами   присущ соматоцентрированный тип внутренней картины болезни, в чем проявляется, прежде всего, тенденция к еще более глубокому вытеснению психологического конфликта на соматический уровень за счет усиления механизмов защитной алекситимии. В связи с этим, следующим этапом работы являются интервенции, направленные на раскрытие внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья, имеющие целью формирование и укрепление осознанного сотрудничества и терапевтического альянса. В гештальт-подходе с этой целью на вводном этапе терапии применяются упражнения, на идентификацию с симптомом - позволяющие раскрыть его символическое значение и перевести проблему из плоскости сугубо соматической в плоскость нарушенной системы отношений. В состоянии легкой релаксации пациенту предлагается вновь воспроизвести симптом, как если бы он проявлялся в настоящем времени, отметив все ощущения в теле, которые возникают при этом. Затем пациентам предлагается подобрать образ или метафору симптома - на что бы он мог бы быть похож, как бы двигался и.т.д. Далее пациенту предлагается про себя озвучить симптом - что бы он сказал, обращаясь к «сознательному Я» пациента? Как бы симптом «мог описать» то, что он делает с пациентом? Что бы симптом «сказал» родственникам и близким пациента? Как меняется их поведение при его появлении?

Работа с арт-терапевтической и психодраматической метафорой также позволяет преодолеть сознательное сопротивление пациентов и упростить конфронтацию с содержанием конфликта. Отождествляясь с симптомом, как спроецированным в сферу соматического содержанием психологического конфликта, пациент при минимальном вмешательстве психотерапевта осознает и принимает задачи психотерапии.

После обсуждения упражнения с пациентом заключается психотерапевтический контракт, содержанием которого становится регулярность, место и время  встреч, ролевые позиции терапевта и клиента, условия переноса встреч и завершения терапии. Внимание к условиям сеттинга позволяет предупредить последствия избегающего поведения пациента (откладывание и отмена встреч), стабилизировать альянс в случае негативного переноса (когда терапевт воспринимается как недостаточно чуткий и поддерживающий). Отдельно обсуждаются условия телефонных звонков пациента. Некоторые пациенты с паническим расстройством склонны злоупотреблять внимание терапевта, формируя психологическую зависимость от него, и требуя утешающих психотерапевтических «поглаживаний» в условиях приближения приступа паники. Подобное поведение терапевта поддерживает регрессивно-зависимую позицию пациента, лишая его способности поиска активных путей совладания с тревогой, поддерживая его представление о себе как о беспомощном. Более полезным представляется научение пациента простым поведенческим техникам, направленным на совладание с пароксизмом тревоги (к их числу можно отнести парадоксальную интенцию, десенситизацию и.т.д.). Затем пациенту дается представление о природе тревоги, ее вегетативном и психическом компоненте и дается разъяснение: «если с вегетативным, физиологическим компонентом будут постепенно справляться медикаменты, психическая тревога - Ваши эмоции, мысли и фантазии будут предметом нашего совместного исследования».

Этап сфокусированной работы

Содержанием данного этапа работы становится совместное углубленное исследование феноменологии пароксизма в диалоге с терапевтом. Исследование контекста возникновения конкретного пароксизма проводится в традиционном для гештальт-терапии ключе - пациенту предлагается в настоящем времени и от первого лица воспроизвести свои переживания во время последнего приступа паники. Большинство пациентов озвучивают так называемые катастрофические фантазии, появление которых предшествуют вегетативным проявлениям пароксизма. В гештальт-терапии фобий к ним применяется принцип, который один из основателей метода Изадор Фромм применял в работе со сновидениями. Краткая формулировка принципа - «чтобы расшифровать кошмар, его нужно досмотреть его до конца».

Приведенный фрагмент сессии иллюстрирует проработку катастрофических фантазий.

Терапевт: С чего вам хочется начать сегодня?

Клиент: Я сижу здесь на группе, слушаю рассказы других и понимаю, что у всех людей здесь серьезные проблемы, а я все время думаю об этой ерунде

(попытка обесценить свои переживания и проверить реакцию терапевта, декларируемое самообвинение)

Терапевт: Что вы имеете виду? Расскажите подробнее…

Клиент: Я боюсь метро…  И конечно, очень хотела бы от этого избавится, но вот как не знаю, хотя и понимаю что проблема дурацкая…Может быть Вы посоветуете как с этим можно справится, внушите мне что это нестрашно…

(клиент демонстрирует достаточно типичный запрос на механическое изменение симптома сформулированного достаточно абстрактно, запрашивает интроекцию в форме «совета» и пытается обесценить беспокоящие переживания).

Терапевт: Попробуйте рассказать, как именно Вы «боитесь метро»? Представьте, что Вы уже там и расскажите об этом от первого лица и в настоящем времени.

(терапевт поощряет самоэксплорацию клиента, предложение рассказа в настоящем времени активизирует переживание и способствует мобилизации энергии клиента).

Клиент: Я начинаю подходить к двери, спускаюсь на эскалаторе, у меня появляется волнение, напрягаются плечи, все вокруг как будто нависает и начинает давить на меня, мне страшно, подташнивает, я боюсь что я потеряю сознание и упаду вниз…(фантазия о падении отражает страх потерять контроль и невротический сверхконтроль поведения).

Терапевт: Попробуйте представить, что будет дальше…

(принцип продолжения фантазии, «досматривания кошмара»).

Клиент: В каком смысле дальше? (напряжена, дыхание поверхностное, настораживается, усиливаются признаки избегания в ситуации здесь и сейчас)

Терапевт: Я отмечаю, что у вас усилилось напряжение в области плеч, и Вы практически престали дышать…Я предлагаю пофантазировать, что случится, если вы упадете…(отражение процесса,  насыщение фигуры через отражение фона, конфронтация с избегаемым опытом в виде предсознательной катастрофической фантазии)

Клиент: (после некоторой паузы, более тихим голосом и в медленном темпе) Я падаю вниз, качусь по ступенькам мимо людей, которым практически нет дела до меня, растягиваюсь внизу и лежу на ступеньках, а люди равнодушно проходят мимо…(происходит фокусировка фигуры)

Терапевт: Люди равнодушно проходят мимо, и им нет дела до меня… (насыщение фигуры через отражение слов клиента). Попробуйте продолжить фантазию.

Клиент (после паузы) Я лежу без сознания, люди равнодушно осматривают меня, кто- то, наверное, думает, что я пьяная, кто- то смеется, но большинство вообще не обращает внимания, у них свои дела - им нет дела до какой то дурочки в метро (элементы повторяющейся фигуры, отражающей фрустрированную потребность в зависимости)

Терапевт: Что вы чувствуете сейчас, произнося эти слова? (прямая аппеляция к чувственному опыту «здесь и сейчас»)

Клиент (вздыхая): Грусть и печаль, какую то беспомощность…

Терапевт: Останьтесь с этим переживанием.…На что это похоже в Вашей жизни?

(челнок от фантазии к опыту отношений)

Катастрофические фантазии представляют собой психические эквиваленты так называемой сигнальной тревоги, впервые описанной З.Фрейдом - тревоги связанной с проникновением в сознание вытесненного конфликтного импульса. Психическая тревога в структуре тревожного пароксизма символически содержит в себе  компромисс между вытесненным импульсом и системой защиты против этого импульса. Когда терапевт доходит до эмоции, лежащей в основании «фигуры» сессии, он совершает так называемый челнок в актуальные отношения и жизненную ситуацию - «о чем это может быть в Вашей жизни?». «Челнок» может приводить клиента от катастрофических фантазий к реальному  эмоциональному опыту - травматическим воспоминаниям прошлого, либо  переживаниям настоящего.

Пациент  А.,34 лет. В процессе исследования катастрофических фантазий вообразил сцену своей смерти от инфаркта за рулем автомобиля. Фантазия о предсмертных мгновениях включала в себя воспоминание о детях, «лица которых стоят перед глазами», и острое чувство вины перед ними. Для А. актуальной являлась ситуация конфликтного адюльтера, наличие которого он скрывал от своей супруги в течение последних полутора лет. В течение последнего года у него стали проявляться тревожно-вегетативные пароксизмы.

Содержание катастрофических фантазий можно условно сгруппировать в частично пересекающиеся блоки, отражающие наиболее частые конфликтные зоны пациентов с паническими расстройствами:

Усиление данных механизмов, как правило, непосредственно отражает наличие актуального затяжного межличностного конфликта, затруднения в построении границ и патологическое приспособление к нарушенным отношениям.

Например, чем больше скрытой агрессии и напряжения  отношениях между супругами, тем более вежливо-предупредительным становится поведение пациентки в отношении зависимого супруга («реактивное образование»). Однако границы зависимого партнера остаются нарушенными и периодически возникают прорывы компульсивной ярости в отношения с последующим усилением чувства вины. Непереносимость вины обуславливает попытки примириться с супругом через отказ от претензий и возвращения к зависимым отношениям («уничтожение сделанного»).

Танатофобия в данном контексте представляет собой экзистенциальный сигнал, отражающий необходимость подведения итогов и установления более определенных личностных границ, смерти социальных фасадов и проявления своей подлинной сущности.  Ф.С. Перлз в своей метафоре «слоев невроза» выделял «слой смерти», прохождение которого необходимо для подлинных изменений экзистенциальной ситуации. Смерть одной устойчивой, но устаревшей конфигурации системы отношений ведет за собой неизбежное рождение новой и представляет собой постоянный элемент процесса самоактуализации. Однако она сопряжена с неизбежными утратами и рисками, и чревата оживлением более ранних тревог, связанных с сепарацией от объекта привязанности. Иногда в процессе исследования катастрофических фантазий, клиенты совершают самопроизвольные «челноки» в травматические опыты сепарации раннего детства.

Пациент Е.В. «Мне вспоминается случай раннего детства, когда папа привез меня в санаторий для детей, страдавших болезнями дыхания. До этого я никогда не уезжала и не оставалась одна. Я долго не могла понять, куда он ушел, он ведь что-то говорил про то, что скоро вернется. Дети меня встретили насмешками, я не знала, что делать и  заснула на своей кровати, чтобы поскорей его дождаться… Когда я проснулась и попыталась открыть глаза, и с ужасом обнаружила, что не могу этого сделать. Я начала кричать от ужаса, и попыталась разлепить веки руками - они были склеены чем-то твердым… Потом я услышала как все дети в палате смеются надо мной - оказалось, они залепили мне глаза зубной пастой…Это чувство очень похоже на то, что я чувствую в лифте или в вагоне метро сейчас…».

Исследуя травматические воспоминания, гештальт-терапевт исходит из того, что появление подобных воспоминаний в настоящем неизбежно связано с актуальной ситуацией - микроконтекстом поля, «клиент-терапевт» и макроконтекстом «личность-ситуация». Таким образом, исследование материала катастрофических фантазий может быть отправной точкой психотерапевтического процесса, целью которого является выявление и разрешение психологического конфликта за счет осознания дезадаптивной роли защитных механизмов в актуальной экзистенциальной ситуации пациента.


Завершение терапии

Одной из наиболее важных задач терапевта является рост личной автономии пациента, повышение степени осознанности  психических процессов (защит и механизмов совладания со стрессом) во взаимосвязи с актуальной ситуацией. Пациенту предлагается «выслеживать» различные контексты взаимоотношений, в которых проявляется избегающее поведение, стремясь к более полному выражению себя в контакте с другими. В ходе успешной терапии пациент частично интернализует процесс-ориентированные вопросы во внутренний диалог, происходит усиление «наблюдающего Эго» и тем самым увеличивается степень дифференциации эмоций и интеграции личности. Столкнувшись с переживанием тревоги, пациент сам формулирует так называемые «процесс - ориентированные вопросы» и приходит к осознанию патогенетических механизмов невроза. Часто это сопровождается с необходимостью болезненной перестройки системы отношений, в которых роль терапевта становится все более поддерживающей, интервенции - преимущественно суппортивными, снижается необходимость конфронтации и раскрывающих интервенций. Устанавливаемый мостик осознавания «симптом-эмоция-ситуация» способствует снижению вегетативной тревоги и постепенной десоматизации переживаний. На данном этапе терапевтического процесса предлагается постепенная отмена психофармакотерапии. В случае воздействия внешних серийных стрессоров возможна регрессия пациента к прежним паттернам, и могут потребоваться  единичные поддерживающие сессии. По мере разрешения психологического конфликта, более полного принятия ответственности и изменения за счет этого экзистенциальной ситуации наблюдается редукция невротической симптоматики. В ряде случаев, если программу не удается реализовать в полном объеме, и терапевтический альянс нестабилен, возможна генерализация избегающего поведения на многие сферы деятельности пациентов и состояние переходит в хроническую форму с преобладанием ипохондрический проявлений сверхценного характера (невротическое развитие). На наш взгляд, такой вариант динамики возможен в случае, когда психотерапия и фармакотерапия применяется изолированно, механистично, без учета принципов современной холистической медицины.

Третьяк Леонид Леонидович, врач психиатр-психотерапевт, кандидат медицинских наук