Пожалуйста, авторизуйтесь!
Вспомнил
через соц. сети: Регистрация Вы врач?
Введите свой адрес электронной почты и мы вышлем вам ссылку для восстановления пароля
На этот адрес электронной почты выслана ссылка для восстановления пароля
Необходимо указать логин и пароль.
Эл. почта введена неверно. Попробуйте еще раз.
Пароль неверный. Напомнить пароль?
Укажите адрес электронной почты.
Пользователь с таким email не найден
МедКруг / Красота / Вес и фитнес / Похудение / Лечение ожирения: современные методики

Лечение ожирения: современные методики

24.01.08

На основании анализа пищевого дневника даются индивидуальные рекомендации по рациональному питанию.

Снижение калорийности и нагрузка. Прежде всего, уменьшается поступление энергии с пищей. Этого можно достичь снижением калорийности суточного рациона, уменьшением потребления жиров и алкоголя. Индивидуальная суточная потребность рассчитывается по формулам с учетом пола, возраста, веса и уровня физической активности:
 
для женщин
18-30 лет (0,0621 х масса в кг + 2,0357) х 240
31-60 лет (0,0342 х масса в кг + 3,5377) х 240
старше 60 лет (0,0377 х масса в кг + 2,7545) х 240
 
для мужчин
18-30 лет (0,0630 х масса в кг + 2,8957) х 240
31-60 лет (0,0484 х масса в кг + 3,6534) х 240
старше 60 лет (0,0491 х масса в кг + 2,4587) х 240

При минимальной физической нагрузке полученный результат остается без изменения. При среднем уровне физической активности - умножается на коэффициент 1,3. При высоком уровне - на 1,5.

Для создания отрицательного энергетического баланса (когда энергии больше тратится, чем поступает) суточная калорийность уменьшается на 500 ккал, при этом для женщин она должна быть не менее 1200 ккал/сут, для мужчин - 1500 ккал/сут. Такой дефицит энергии обеспечит снижение массы тела на 0,5-1 кг в неделю. Если же исходная суточная калорийность питания составляла 3000-5000 ккал, проводится постепенное ее уменьшение (не более чем на 20%). После снижения массы тела на 10-15% пересчитывают суточную калорийность, что необходимо для последующего удержания достигнутого результата в течение 6-9 месяцев [10].

Меньше жиров и легкоусвояемых углеводов. Жир является наиболее калорийным компонентом пищи: в 1 г жира содержится 9 ккал. Жиры способствуют перееданию, поскольку придают пище приятный вкус и при этом вызывают слабое чувство насыщения. Исследования показали прямую зависимость между количеством потребляемого жира и массой тела. Поэтому ограничение жира способствует уменьшению поступления калорий в организм и, тем самым, снижению массы тела.

Доля жиров в рационе должна составлять 25-30%. Уменьшается также потребление насыщенных жиров до 8-10% от общего количества жира. Источниками насыщенных жиров являются продукты животного происхождения - сливочное и топленое масло, сало, мясо, птица, рыба, колбасные изделия, молочные продукты. Растительные жиры (за исключением тропических - кокосового и пальмового) содержат преимущественно ненасыщенные жирные кислоты, и в них нет холестерина.

Исключается или сводится до минимума употребление продуктов с высоким содержанием жира (майонез, сливки, орехи, семечки, жирные сыры, рыбные консервы в масле, торты, пирожные, домашняя выпечка, ветчина, грудинка, чипсы и т.д.) и используются нежирные продукты (молоко 0,5% и 1,5%, кефир 1% и 1,8%, творог 0% и 9%, молочные йогурты, сметана 10-15%, постные сорта мяса и рыбы).

Очень важно научить больных не только правильно выбирать, но обрабатывать и готовить продукты: стараться не жарить пищу, а тушить; заправлять салаты низкокалорийными приправами (салатный соус, кетчуп), а не майонезом.

Лечение ожирения: современные методикиТрудноусваиваемые углеводы. Это основа питания. К ним относятся хлеб грубого помола, крупы, макаронные изделия, овощи, бобовые, фрукты, ягоды. На их долю должно приходится 55-60% суточной калорийности. Рекомендуется включать в рацион овощи 3-4 раза в день в сыром или приготовленном виде, фрукты не менее 2-3 раз в день. Не рекомендуются продукты, содержащие легкоусваиваемые углеводы: сахар, варенье, кондитерские изделия, сладкие напитки, из фруктов - дыня, виноград, бананы, финики [3,5,10].

Белки животные и растительные. Суточная потребность в белках составляет в среднем 1,5 г на килограмм массы тела. При сбалансированном питании за счет белков пищи должно обеспечиваться 15% энергетических потребностей организма. Суточную потребность в белках полностью обеспечивают 400 г нежирного продукта - творога, рыбы или мяса.

Белковые продукты животного происхождения часто содержат жир, и поэтому их энергетическая ценность выше, чем белковых продуктов растительного происхождения. Зато растительные белковые продукты (соя, фасоль, горох, грибы) содержат клетчатку. Поэтому полезно некоторое количество животных белков (примерно 1/3) заменить на растительные. Это уменьшит калорийность пищи и увеличит поступление балластных веществ, способствующих наполнению желудка и улучшению работы кишечника. Из продуктов, богатых белками, предпочтительнее: нежирные сорта мяса, рыбы; белое мясо птицы; нежирные сорта молока, кефира, творога, сыры (осетинский, адыгейский и др. сорта, где жира менее 30%); бобовые, грибы.

Разнообразие. Питание должно быть разнообразным, поэтому необходимо научить больных заменять одни блюда другими. К примеру, на завтрак бутерброд с докторской колбасой можно заменить на 100 г нежирного творога, или омлет из 3 белков, или 100 г нежирной отварной рыбы.

Регулярность. Наличие 3 основных приемов пищи и 2 промежуточных является важной составляющей программы по снижению массы тела. Калорийность в течение суток распределяется так: завтрак - 25%, 2-й завтрак - 10%, обед - 35%, полдник - 10%, ужин - 20%.

Наверх


Когда худеть надо быстро

Низкокалорийные диеты. Для быстрого снижения массы тела при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, по медицинским показаниям, могут применяться особые низкокалорийные диеты (менее 800 ккал/сут) в течение 8-16 недель. В суточный рацион включаются высококачественные белки (0,8-1,5 г на 1 кг веса), углеводы (10-80 г), пищевые волокна (20-30 г), жиры (1-20 г), минералы и витамины. При этом потеря в весе составляет 1,5-2,5 кг в неделю.

Подобное лечение проводится только в условиях стационара, так как за пациентом необходим постоянный контроль. Самые низкие по калорийности диеты не рекомендуются при ИМТ < 25-30, беременности и лактации, психических заболеваниях, нарушениях пищевого поведения, сахарном диабете 1 типа, ишемической болезни сердца, аритмиях, заболеваниях сосудов мозга, тяжелых заболеваниях печени и почек, камнях в желчном пузыре, подагре, а также в возрасте старше 65 и моложе 16 лет. Очень низко калорийные диеты обязательно сочетаются с поведенческой терапией [14]. (ИМП - это Индекс Массы Тела. По нему судят об ожирении. Это вес в кг, делённый на квадрат роста в метрах. Например: 56 кг / (1,62 * 1,62) ).

Голодание. Как метод лечения ожирения голодание в настоящее время не применяется в связи с тем, что велик риск развития осложнений (аритмии, нарушение психики, гиповитаминозы с поражениями нервной системы, кожи и волос). Длительные наблюдения за больными показали, что при возобновлении питания, как правило, отмечается интенсивное нарастание веса.


Лечение ожирения: современные методикиФизическая активность

Особое внимание уделяется расширению аэробной физической активности для увеличения расхода энергии. Наиболее эффективны для снижения массы тела бег, плаванье, езда на велосипеде, занятия аэробикой, лыжи. Самым простым, доступным и эффективным видом физической нагрузки является ходьба. При кратковременной физической нагрузке для покрытия энергетических потребностей организм использует гликоген. И только при длительной физической активности происходит сгорание запасов жира. Начинают хотя бы по 10 минут в день, с постепенным увеличением продолжительности физической нагрузки до 30-40 мин 4-5 раз в неделю и главное - регулярно. Отмечается уменьшение количества наиболее опасного, в плане развития сопутствующих заболеваний абдоминально-висцерального жира (расположенного в области живота), что способствует улучшению чувствительности тканей к инсулину [5,10].


Важность обучения

Поскольку успех терапии любого хронического заболевания зависит прежде всего от участия в лечебном процессе самого пациента, важное место отводится обучению больных ожирением по специально разработанным структурированным программам. 

Мотивация. Обучение направлено на формирование осознанной мотивации на длительное лечение и самоконтроль, постепенный переход на правильное питание, увеличение физической активности в сочетании с изменением образа жизни. В процессе обучения должна формироваться такая мотивация, которая поможет пациенту принять концепцию умеренного, постепенного и поэтапного снижения массы тела, пожизненного изменения привычек питания и образа жизни.

Организованная в ЭНЦ РАМН первая в России школа по терапевтическому обучению больных ожирением подтверждает необходимость и важность обучения больных для повышения эффективности лечения. Анализ динамики массы тела показал, что больные, прошедшие структурированную программу обучения, более эффективно снижают массу тела и длительно ее удерживают по сравнению с необученными больными.

Психологическая поддержка. Наиболее трудновыполнимой частью программы по лечению ожирения является удержание достигнутой в процессе похудания массы тела. На этом этапе пациентам часто необходима психологическая поддержка. Опыт показывает: контакт врача с пациентом легче поддерживать среди обученных больных, что позволяет осуществлять длительный мониторинг за состоянием здоровья пациентов при сохранении индивидуального подхода к каждому.

Наверх


Лекарственная терапия

Однако при использовании только немедикаментозных методов лечения нередко не удается достичь желаемых результатов. По данным Национального института здоровья США, у 30-60% пациентов, похудевших с помощью диеты и физической нагрузки, в течение 1 года масса тела возвращается к исходной, а через 5 лет - почти у всех [6,13].

Медикаментозная терапия ожирения нужна так же, как при любом другом хроническом заболевании. Она призвана существенно повысить эффективность немедикаментозных методов лечения, помочь эффективно снизить массу тела, предотвратить рецидивы, улучшить метаболические показатели, увеличить приверженность больных к лечению [2,3].

В первую очередь фармакотерапия показана при неэффективности немедикаментозных методов - снижение массы тела менее 5% в течение 3 месяцев лечения (см. рисунок).

Лечение ожирения: современные методики

Когда лечение начинают с лекарств? В тех случаях, когда у пациента выявляется длительный анамнез (история) ожирения с большим количеством неудачных попыток по снижению веса и его удержанию и/или наследственная предрасположенность к сахарному диабету 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям при ИМТ > 30 кг/м2, медикаментозное лечение может быть рекомендовано в начале лечения. А при абдоминальном ожирении с ассоциированными заболеваниями и/или факторами риска (дислипидемией, гиперинсулинемией, сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертонией и т.д.) фармакотерапия может быть назначена и при ИМТ > 27 кг/м2 [5,10].

Кому нельзя лечиться лекарствами? Лекарственная терапия не рекомендуется детям, при беременности и лактации, а также лицам старше 65 лет, поскольку в этих группах не изучены эффективность и безопасность применения препаратов для лечения ожирения. Не рекомендуется одновременный прием нескольких препаратов со сходным механизмом действия.

Лечение ожирения: современные методики«Чудесных» таблеток не бывает! Использование мочегонных, тиреоидных гормонов, «вытяжек» из гипофиза ушло в далекое прошлое [13]. Препараты для лечения ожирения обязательно должны иметь известный механизм действия, быть безопасными при длительном применении и иметь лишь слабые, преходящие побочные эффекты [4].

Ранее для лечения ожирения в основном использовались препараты, действующие на центры голода и насыщения в головном мозге.

Фентермин и мазиндол. Эти препараты подавляют чувство голода. Однако от фентермина может возникать зависимость. Мазиндол подобным действием не обладает. Среди побочных эффектов отмечается бессонница, нервное возбуждение, головокружение, сухость во рту, тошнота, запоры и депрессии. Препараты не разрешены для длительного применения [7].

Фенилпропаноламин. Этот препарат по механизму действия близок к фентермину, однако не вызывает зависимости. В настоящее время во многих странах (Россия не входит в их число) фенилпропаноламин используют как средство для лечения ожирения. Длительных исследований его эффективности не проводилось. В краткосрочных плацебо-контролируемых испытаниях отмечались слабые и преходящие побочные эффекты, а при применении препарата в дозе более 75 мг/сут, особенно в сочетании с кофеином, наблюдалось повышение артериального давления [6,7].

Фенфлурамин и дексфенфлурамин. Оба препарата усиливают выработку серотонина - «гормона удовольствия». Препараты широко использовались с 1985 года в 65 странах мира. Среди побочных эффектов отмечались сухость во рту, понос, повышенная утомляемость, увеличение частоты мочеиспускания и сонливость. В сентябре 1997 года фенфлурамин и дексфенфлурамин были отозваны из продажи из-за развития на фоне их применения первичной легочной гипертензии и повреждений клапанов сердца [6,7].

Флуоксетин. В настоящее время является препаратом выбора для лечения ожирения у больных с депрессией, которым требуются одновременно антидепрессант и препарат для снижения массы тела. Флуоксетин повышает уровень серотонина. Для лечения ожирения препарат не используется, так как длительное наблюдение (12 месяцев) показало, что для снижения массы тела требовались дозы, в 2-3 превышающие обычные дозы антидепрессантов. Эффект при этом наблюдался только в течение 6 месяцев, а затем происходило увеличение массы тела, несмотря на продолжающееся лечение. Выявился целый ряд побочных эффектов - слабость, повышенная потливость, нервное возбуждение, дрожь, нарушение сексуальных функций [6,7].

Наверх


А что же у нас?

В настоящее время в России зарегистрировано два препарата для лечения ожирения: сибутрамин и орлистат.

Сибутрамин. Повышает уровень серотонина и норадреналина. При этом быстро достигается чувство насыщения и снижается количество потребляемой пищи, а в результате усиления теплообразования увеличивается расход энергии.

При исследовании действия сибутрамина установлено, что наиболее оптимальные его дозы - 10 и 15 мг. В крупных многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях препарат был эффективен у 82% пациентов.

Назначают сибутрамин один раз в сутки, начиная с дозы 10 мг. В настоящее время препарат разрешен для постоянного применения в течение года. Как показали исследования, величина снижения веса в 1-й и 3-й месяцы лечения сибутрамином обещает дальнейшую эффективность лечения.

Лечение ожирения: современные методикиЕсли за первый месяц масса тела снижается менее чем на 2 кг, дозу препарата при хорошей его переносимости увеличивают до 15 мг в сутки. Препарат отменяется в случае потери в течение месяца менее 2 кг на фоне 15 мг, а также при снижении массы тела за 3 месяца от начала лечения < 5% от исходной.

Препарат эффективен также и у больных с осложненным ожирением, например, с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, нарушениями жирового обмена.

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты - сухость во рту, запоры, бессонница - обычно слабо выражены. Хорошая переносимость и безопасность сибутрамина была подтверждена в результате клинического применения более чем у 3 миллионов больных [2,5,6,7].

Орлистат (ксеникал). Этот препарат подавляет ряд ферментов желудка и поджелудочной железы, препятствуя расщеплению и всасыванию жиров пищи, а также снижая уровень холестерина. Орлистат применяется в дозе 120 мг 3 раза в сутки с основными приемами пищи. Если прием пищи пропущен или она не содержит жира, то прием пропускается.

Как показали рандомизированные, плацебо-контролируемые исследования, снижение массы тела более чем на 5% от исходной наблюдалось у 75% больных.

При длительном применении орлистата у пациентов с нарушениями жирового обмена отмечено снижение общего холестерина и липопротеинов низкой плотности, которое превысило ожидаемые показатели, что объясняется свойствами препарата уменьшать всасывание холестерина в кишечнике. Препарат можно применять при сахарном диабете и артериальной гипертонии.

Среди побочных эффектов отмечены: жирный стул, учащение дефекации, позывы на дефекацию, маслянистые выделения из заднего прохода. Обычно побочные действия слабо выражены, возникают в первые 2-3 недели лечения и проходят самостоятельно [5,6,11,12].

В связи с ростом ожирения во всем мире существует высокая потребность в эффективных, безопасных при длительном применении медикаментозных препаратах. Поэтому поиск новых средств для снижения веса продолжается.

Наверх


Лечение ожирения: современные методикиХирургические операции при ожирении

Хирургические методы лечения проводят пациентам только с выраженным ожирением (ИМТ >= 40) при условии, что другие методы лечения не привели к клинически значимому снижению массы тела или имеются тяжелые сопутствующие заболевания. В настоящее время широко применяются рестриктивные операции на желудке (вертикальная и горизонтальная гастропластика) и комбинированные вмешательства (гастроеюнальное, билиопанкреатическое шунтирование). Как правило, после хирургического вмешательства масса тела уменьшается в течение первого года на 50-70%, причем наиболее интенсивно - в первые 6 месяцев [5,10].

Таким образом, больных самым распространенным заболеванием - ожирением нельзя оставлять без врачебной помощи. По рекомендации ВОЗ эффективность лечения оценивается на этапе снижения массы тела: успешно (уменьшение ее более чем на 5 кг с сокращением влияния факторов риска); отлично (уменьшение более чем на 10 кг); исключительно (более чем на 20 кг). На этапе поддержания массы тела - увеличение ее менее чем на 3 кг в течение 2 лет наблюдения, а также устойчивое уменьшение окружности талии на 4 см.

Наверх


Список литературы

  1. Бутрова С.А. Сибутрамин (Меридиа) в лечении ожирения: опыт применения в России, Клиническая фармакология и терапия, 2001, 10 (2), стр. 55-58.
  2. Mark Bessler Multidisciplinary Management of Obesity, 1999, 85th Clinical Congress of the American College of Surgeons.
  3. Бутрова С.А. Сибутрамин в лечении ожирения, РМЖ, 2001, 9 (9), стр. 348-351.
  4. Лечение ожирения, рекомендации для врачей, под ред. Бутровой С..А., 2000.
  5. Bray G.A. Clinical evaluation and introduction to treatment of overweight. In: Contemporary Diagnosis and Management of Obesity, 1998, 131-166.
  6. Белоусов Ю.Б. Современные подходы к лечению ожирения. Качественная клиническая практика,
  7. Colditz G. A. Nurse’s Health Study, Ann Intern Med, 1995, 122, 481-486.
  8. Савельева Л.В. Современные подходы к лечению ожирения, Врач, 2000, 12, стр. 12-14.
  9. Моисеев С.В. Орлистат (Ксеникал) в лечении ожирения. Проблемы эндокринологии, 2001, № 10 (2), стр. 80-84.
  10. Stephan Rossner et al. Weight loss, weight maintenance, and improved cardiovascular risk factors after 2 years treatment with Orlistat for Obesity, Obesity research, 2000, 8 (1), 49-61.
  11. Мельничеко Г..А. Ожирение в практике эндокринолога, РМЖ, 2001, 9 (2), стр. 82-87.
  12. P Mustajoki & T Pekkarinen Very low energy diets in the treatment of obesity, Obesity reviews, 2001, 2 (1), 61-72.

По материалам статьи Бутровой С.А., Плохой А.А. «Лечение ожирения: современные аспекты».

Наверх


А также читайте:

  • 1
  • 35614


Источник
Русский Медицинский Журнал




Обсудить в сообществах раздела Вес и фитнес

Лечение ожирения: современные методики 1 комментарий

1 комментарий

Пригласить в друзья
Добавьте сообщение: