Печеночная энцефалопатия

Что такое печеночная энцефалопатия

Состояние, характеризуемое термином «печеночная энцефалопатия» (ПЭ), включает в себя спектр нервно-психических нарушений, развивающихся при печеночной недостаточности и/или циррозе печени.

Каковы причины возникновения печеночной энцефалопатии

Основными причинами, приводящими к развитию печеночной энцефалопатии, являются заболевания печени: острая печеночная недостаточность (ОПН) и цирроз печени. Печеночная энцефалопатия, вызванная ОПН, характеризуется высокой смертностью: без пересадки печени погибает около 80% больных. Однако у тех, кто выздоровел, прогноз благоприятный (в дальнейшем отсутствуют признаки хронического заболевания печени и печеночной энцефалопатии). При циррозе печени печеночная энцефалопатия является наиболее тяжелым и неблагоприятным осложнением. При отсутствии клинических признаков печеночной энцефалопатии у 30-80% больных циррозом печени дополнительное психометрическое исследование выявляет нервно-психические нарушения. Это состояние обозначается как латентная (скрытая) печеночная энцефалопатия (ЛПЭ). 

Печеночная недостаточность приводит к развитию дисбаланса в уровне аминокислот и увеличению содержания в крови нейротоксинов (токсические вещества, влияющие преимущественно на нервные клетки). Это вызывает отек и функциональные нарушения астроглии: повышается проницаемость защитного барьера между общим кровотоком и мозговым кровотоком, изменяются процессы передачи нервных импульсов и обеспечения нервных клеток энергией, что клинически проявляется симптомами энцефалопатии.

Роль аммиака в развитии болезни

Среди нейротоксинов основным является аммиак. В здоровом организме поддерживается баланс между его образованием и обезвреживанием. Основными источниками образования аммиака являются: толстая кишка (переработка белка и мочевины бактериальной микрофлорой), мускулатура (пропорционально физической нагрузке), почки, тонкая кишка (распад аминокислоты глутамина - основного источника энергии клеток слизистой оболочки кишечника), печень (расщепление белков). Для обезвреживания аммиака в организме существуют два механизма: синтез мочевины в печени, образование глутамина как в печени, так и в мышцах, головном мозге. Аммиак проникает в головной мозг, где вызывает нейротоксический эффект: снижается синтез основного источника энергии клеток - АТФ, нарушается нормальный баланс аминокислот и нейромедиаторов.

Аминокислотный дисбаланс характеризуется увеличением содержания в крови ароматических аминокислот. Это обусловливает значительное поступление ароматических аминокислот в головной мозг и синтез так называемых «ложных» нейротрансмиттеров - существенно менее активных веществ, чем физиологичные норадреналин и допамин. Возрастает также концентрация тормозного нейротрансмиттера гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Кроме аммиака к группе эндогенных нейротоксинов относятся также меркаптаны и жирные кислоты. Эти вещества являются продуктами бактериальной переработки в толстой кишке серосодержащих аминокислот и пищевых жиров. В норме они обезвреживаются печенью. 

Симптомы печеночной энцефалопатии

Печеночная энцефалопатия развивается медленно, единственными проявлениями в течение нескольких дней или недель могут быть спутанность сознания , сонливость и астериксис (хлопающий тремор). Выраженность нейропсихических симптомов печеночной энцефалопатии колеблется от легких стадий до глубокой комы. Симптомы печеночной энцефалопатии определяются клинически и охватывают изменения сознания, интеллекта, поведения и мышечные нарушения. Основным критерием для определения стадии печеночной энцефалопатии является состояние сознания.

• В первой стадии печеночной энцефалопатии нарушается ритм сна: появляется сонливость днем и бессонница ночью.


• Во второй стадии сонливость нарастает и может перейти в летаргию.


• В третьей стадии к вышеперечисленным симптомом присоединяется дезориентация во времени и пространстве и спутанность сознания. У отдельных больных развиваются эпилептические припадки, спастическая параплегия.


• Четвертая стадия - собственно кома - характеризуется отсутствием сознания и реакции на болевые раздражители.

Выделенные стадии энцефалопатии могут последовательно переходить одна в другую, при этом большинство симптомов, появившихся на более ранних стадиях, сохраняется и на следующих. Кроме того, выделяют латентную (скрытую) печеночную энцефалопатию (ЛПЭ), когда клинические симптомы печеночной энцефалопатии отсутствуют, но при дополнительном исследовании обнаруживается ряд нейропсихических нарушений, а именно снижение быстроты познавательной деятельности и точности тонкой моторики. ЛПЭ рассматривается как предшествующая стадия выраженной печеночной энцефалопатии. Частота ее выявления у больных циррозом печени составляет 50-70%.

Какие методы диагностики существуют для выявления печеночной энцефалопатии

Определение уровня аммиака. У большинства пациентов с печеночной энцефалопатии (более 90%) уровень аммиака в крови значительно повышен. Вместе с тем нормальная концентрация не должна являться основанием для исключения диагноза печеночной энцефалопатии. Психометрическое тестирование. Применяется для выявления ЛПЭ и для детализации психических нарушений при печеночной энцефалопатии первой и второй стадий. Выделяют две группы тестов: тесты на быстроту познавательной реакции (тест связи чисел) и тесты на точность тонкой моторики (тест линии или лабиринт). Например, при выполнении теста связи чисел пациент соединяет линией цифры от 1 до 25, напечатанные вразброс на листе бумаги. Оценкой теста является время, затраченное пациентом на его выполнение, включая время необходимое для исправления ошибок. Чувствительность психометрических тестов в выявлении ЛПЭ составляет 70-80%. Электроэнцефалография. Чувствительность ЭЭГ в выявлении ЛПЭ низкая - около 30%.Вызванные потенциалы головного мозга (ВП). Это более чувствительный, чем ЭЭГ, метод выявления ЛПЭ. (чувствительность около 80%). Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС). Особенно чувствительный метод в выявлении ЛПЭ и оценке степени тяжести ПЭ (чувствительность в выявлении ЛПЭ приближается к 100%).  

Существует ли эффективное лечение печеночной энцефалопатии?

В настоящее время в комплексное лечение печеночной энцефалопатии включены три основные группы мероприятий: диета, медикаментозная терапия, трансплантация печени.

Диета. У больных с печеночной энцефалопатией диетические меры направлены, с одной стороны, на ограничение поступления с пищей белка, что преследует цель уменьшить образование аммиака в толстой кишке, с другой - на обеспечение поступления с пищей достаточного количества калорий (не менее 1500 ккал/день), что приводит к снижению процессов распада. При тяжелой печеночной энцефалопатии суточное потребление белка снижают до 20-30 г. После улучшения клинического состояния содержание белка в диете увеличивают каждые 3 дня на 10 г до ежедневного потребления 1 г на 1 кг массы тела. Длительное ограничение белка в питании больных с печеночной энцефалопатией сейчас не применяется, так как это способствует разрушению внутренних белков организма и приводит к повышению в крови азотсодержащих соединений.

Всю специфическую медикаментозную терапию в зависимости от ее направленности можно разделить на несколько групп. Наиболее известным и широко применяемым препаратом для лечения ПЭ является лактулоза, представляющая собой синтетический дисахарид. Основной механизм ее действия - уменьшение концентрации аммиака в крови за счет снижения его поступления из кишки. Положительный эффект лечения лактулозой показан в многоцентровых исследованиях. Он достигается у 60-70% больных ПЭ и зависит от степени тяжести цирроза печени и степени портальной гипертензии. Доза лактулозы подбирается индивидуально и составляет от 30 до 120 мл в сутки. Оптимальными дозами считаются те, при которых достигается стул мягкой консистенции 2-3 раза в сутки. Для уменьшения образования токсинов, в том числе аммиака в толстой кишке, используются также антибиотики. В настоящее время в лечении печеночной энцефалопатии наиболее широко используются рифаксимин, ванкомицин, ципрофлоксацин и метронидазол. Существенный недостаток при лечении антибиотиками - ограничение сроков их применения, что делает невозможным их использование в длительной профилактике печеночной энцефалопатии. Среди лекарств, применяемых для уменьшения тормозных процессов в ЦНС, наибольшее распространение получили ноотропные средства (флумазенил). В лечении печеночной энцефалопатии также могут использоваться препараты аминокислот с разветвленной боковой цепью, нормализующие аминокислотный состав крови. Особенно широко они применяются у больных циррозом печени. Цинк может использоваться в качестве дополнения к основной терапии у больных с печеночной энцефалопатией.

При тяжелой, прогрессирующей печеночной энцефалопатии, а также у больных с печеночной недостаточностью единственным эффективным способом лечения является трансплантация печени.

Лечение латентной печеночной энцефалопатии (ЛПЭ)

В одном из недавно проведенных исследований изучался профиль влияния болезни на ежедневную активность больных циррозом печени с ЛПЭ и без нее. Установлено, что в группе больных с ЛПЭ существенно снижается качество жизни по таким шкалам, как социальная адаптация, уровень тревожности, межличностные контакты, ритм отдых - работа. Пациенты с ЛПЭ, как правило, сохраняют трудоспособность, но указанные изменения вызывают необходимость их коррекции. Развитие ПЭ при острых и хронических заболеваниях печени является наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением.

У 50-70% больных циррозом печени при проведении психометрического тестирования выявляется ЛПЭ. Лечение включает выявление и устранение факторов, вызвавших болезнь, а также диету и специфическую медикаментозную терапию. Для лечения ПЭ и ЛПЭ применяется несколько групп препаратов с различным механизмом действия, среди которых наибольшее распространение получила лактулоза. Как было доказано исследованием, проведенным в Германии, через 8 недель лечения лактулозой (препарат Дюфалак) у 88% пациентов с ЛПЭ отмечалось отчетливое улучшение результатов психометрических тестов.

По материалам статьи «Что такое печеночная энцефалопатия?»