Полис добровольного медицинского страхования

Выбрать оптимальную страховку не так-то просто. Это в американских сериалах размахивающий полисом гражданин может прийти в любую клинику и получить лечение в пределах страховой суммы. В России страховые компании сотрудничают лишь с определенными клиниками и в рамках разных страховых программ предоставляют разный набор услуг. Именно поэтому нужно прежде всего определиться, какая программа вам подходит.

Виды программ

В основные программы входит

• Амбулаторно-поликлиническое обслуживание
• Госпитализация
• Семейный (личный) врач
• Скорая помощь

Специальные программы

• Альтернативная стоматология
• Ведение беременности и родов
• Санаторно-курортное лечение

Обслуживание в поликлинике

Клиента прикрепляют к конкретной поликлинике (иногда к нескольким). Как правило, страховая компания оплачивает следующее:

• прием терапевта и врачей-специалистов;


• диагностические исследования (в пределах возможностей клиники и строго по показаниям доктора);


• восстановительное лечение (физиотерапия, лечебная физкультура, массаж и т. п.);


• в большинстве случаев в страховой пакет входит также вызов врача на дом;


• также могут значиться стоматологические услуги, но зачастую самые недорогие: рентген, лечение кариеса без пломбировки каналов и без светоотверждаемых пломб, снятие зубного камня и т. д.

Поскольку поликлиника имеет все необходимые документы, она может выдавать больничные листы и выписывать рецепты (кроме льготных).

Эта программа для тех, кто в целом на здоровье не жалуется, но хотел бы получить качественную помощь, если вдруг случится недомогание. Страховки такого типа обычно выдают компании своим работникам в рамках соцпакета.

Цены на более-менее стоящее амбулаторно-поликлиническое обслуживание стартуют с уровня 12 000 руб. в год. Сумма зависит от престижа клиники, набора специалистов и медицинских услуг, наличия в программе вызова врача на дом, скорой помощи, а также от возраста и состояния здоровья застрахованного.

Больница

Больницу вы можете выбирать из списка тех, что сотрудничают с компанией. Вам предоставят:

• одно-двухместную палату, улучшенное питание;
• услуги специалистов и исследования, предусмотренные в договоре.

Разумеется, в стационаре выдают больничные и держат столько, сколько потребуется. Однако не обольщайтесь: качество помощи, которую оказывают врачи по обязательному и добровольному страхованию, в принципе, одинаковое. Если вы предъявите полис ДМС, это не значит, что вас будут лечить лучше. Вы переплачиваете главным образом за возможность попасть в хорошую клинику и за комфортное размещение.

Такой договор обычно заключают люди старшего возраста для того, чтобы пройти системное обследование и подлечить хронические «болячки».

В зависимости от статуса больницы, наличия в ней дорогостоящего оборудования и количества госпитализаций стоимость полиса может варьироваться от 16 000 руб. до 27 000 руб. и выше.

Личный врач

С застрахованным клиентом общается врач общей практики. Несерьезные проблемы типа ОРВИ и гриппа он решает самостоятельно, при необходимости направляет к специалистам. Личный врач доступен по телефону в течение дня (иногда круглосуточно) и может выехать на дом.

Также в договор обычно входят:

• услуги среднего медицинского персонала (инъекции, забор анализов и т. п.);
• обслуживание в поликлинике по направлению личного врача;
• госпитализация;
• довольно часто вызов скорой помощи.

Эта программа подходит тем, кто тщательно следит за своим здоровьем и предпочитает наблюдаться у одного доктора. С точки зрения страховщика, личный врач - это человек, который решает большинство проблем пациента и не перегружает врачей-специалистов, поэтому цена полиса не слишком высокая - в среднем 20 000 руб.

К этому типу страхования относится и «детская» страховка. Обычно за ребенком наблюдает личный педиатр. Во-первых, он знает особенности здоровья ребенка, во-вторых, успокаивает слишком мнительных родителей, которые часто тревожатся без особого на то повода, в-третьих, доступен круглосуточно. В «детскую» страховку практически всегда входят плановые прививки качественными вакцинами. Иногда предлагаются дополнительные прививки. Средняя цена - 22 000 руб. Страховка для детей первого года жизни дороже на 10 000-15 000 руб.

А как за границей

В странах с развитой системой страхования медицинскими страховыми услугами могут быть охвачены абсолютно все представители населения. При этом для каждого возраста существует свой тариф. Так, в Германии средняя цена полиса рассчитывается на мужчину в возрасте 41 года, следовательно, любой другой представитель сильного пола оплачивает страховку с повышающим или понижающим оплату коэффициентом. Так, 18-летний юноша платит всего 30% от стоимости, а пожилой человек - все 200%. Женщины детородного возраста до 35 лет обгоняют мужчин в затратах на лечение, поэтому их полис стоит дороже. Зато после 35 лет картина резко меняется: чаще болеют мужчины - стало быть, цена женского полиса снижается.

Экстренная  помощь

Врач обычной «скорой» наверняка будет спешить к следующему больному, вам придется доплачивать ему за «особое отношение». Доктор, работающий в системе ДМС, уделит пациенту столько времени, сколько нужно, а все услуги будут оплачены страховой компанией. Да и сами машины, на которых прибывает альтернативная неотложка, лучше оборудованы, а значит, возможности медицинской помощи и диагностики более широкие. Эта программу можно купить как отдельно, так и в качестве дополнения к любой из трех предыдущих. Обычно ее выбирают люди со специфическими проблемами здоровья, требующими экстренной помощи. Средняя стоимость - 5 500 руб. в пределах МКАД и 7 500 руб. в 30-километровой зоне.

Стоматология

В стандартный пакет, как правило, входят:

• консультации врачей;


• анестезия;


• снятие пломб;


• рентген и радиовизиография (прицельные снимки);


• терапевтическое лечение зубов с применением светоотверждаемых и химиоотверждаемых пломб при условии сохранения коронковой части зуба не менее 50%;


• механическая и медикаментозная обработка каналов, лечение зубов с применением гуттаперчевых штифтов;


• снятие зубного камня с помощью ультразвука (один раз в год);


• лечение пародонтоза первой степени;


• хирургическое лечение: удаление зубов, вскрытие абсцессов и т. д.

Обычно не оплачиваются страховой компанией протезирование и подготовка к нему, восстановление зубов, разрушенных более чем на 50%, ортодонтия, пластическая хирургия, косметологические процедуры, химическое отбеливание зубов.

«Альтернативная стоматология» обойдется вам в среднем в 20 000 руб.

Совет: прежде чем покупать полис, сходите на консультацию в частную стоматологическую клинику и попросите врача оценить объем предстоящей работы в денежном эквиваленте, соотнесите его со стоимостью страховки и расходами на услуги, на которые она не распространяется. Возможно, оплата по факту лечения обойдется дешевле.

Беременность и роды

Вы можете заключить договор только на ведение беременности или только на роды, а можете купить весь пакет целиком. Взамен вам гарантируются:

• все стандартные плановые обследования и анализы;


• круглосуточная консультация акушера-гинеколога по телефону с возможным выездом на дом;


• сопровождение в родильный дом;


• иногда личный акушер-гинеколог при родах;


• возможность присутствия отца (или другого близкого человека) при родах;


• индивидуальная послеродовая палата повышенной комфортности с возможностью совместного пребывания мамы и малыша;


• оформление обменной карты и больничного;


• помощь консультанта по грудному вскармливанию, психолога.

Обычно такой договор заключают беременные для того, чтобы не стоять в очередях в женских консультациях и попасть в хороший роддом к определенному врачу. Стоимость ведения беременности - около 20 000 руб., роды - от 20 000 руб. (по страховке получается дешевле, чем платить напрямую роддому, так как страховая компания покупает услугу «оптом»).

Лечение на курортах

По сути, это приобретение путевки в санаторий вашего профиля как на территории России, так и за границей. Плюсы сотрудничества со страховой компанией в том, что она (в отличие от туроператора) будет контролировать процесс лечения. Разброс цен очень велик - от 16 000 до нескольких десятков рублей в неделю.

Важные моменты страхования

При внешнем благолепии, которое вырисовывается из описания страховых программ, с лечением по страховке могут возникнуть проблемы.

Прежде всего желательно понять, каким образом компания проводит расчеты с лечебным учреждением - исходя из этого можно прогнозировать, как вас будут лечить.

Программы типа А - это когда страховая компания предоставляет перечень медицинских услуг в конкретной клинике и, как только клиент воспользовался одной из них, переводит врачам деньги. В этой ситуации врачи заинтересованы в том, чтобы лечить вас тщательнее, и назначают больше анализов и процедур. Однако не каждому понравится столь повышенное внимание со стороны медицинского персонала.

Программы типа В - это когда страховая компания выкупает готовый пакет услуг у клиники. Врачам в данном случае не выгодно лишний раз обследовать пациента: деньги-то уже уплачены. Впрочем, нередки случаи, когда врач назначает побольше исследований, не учтенных страховкой, в интересах родной клиники.

Второй важный момент - это понимание того, что страховщики опасаются частных клиентов при заключении основных контрактов. Одно дело - застраховать богатенькую корпорацию молодых карьеристов, которым по врачам ходить некогда. И другое дело - «индивидуала». Обычно люди сами идут за страховкой тогда, когда у них возникают проблемы со здоровьем. Соответственно, на таких пациентов больше трат. К тому же о страховке из соцпакета человек склонен вспоминать изредка, а вот об уплаченной наличности помнит всегда и изо всех сил старается использовать ее по максимуму, выбирая до 98-100% суммы. По этой причине, а также из-за корпоративных скидок стоимость полиса для частного лица выше на 5 000-15 000 руб.

Наконец, важно знать, что далеко не всякую болезнь будут лечить по страховке.

Проценты и коэффициенты

Стоимость индивидуальной медицинской страховки зависит не только от программы. Примерно вдвое дороже полис обходится детям до одного года и пенсионерам, при этом человека старше 70 лет застрахует далеко не каждая компания. Кроме того, большинство страховщиков обращают пристальное внимание на здоровье потенциальных клиентов, требуя от последних перед заключением договора заполнить декларацию здоровья (анкету), в которой отражается наличие хронических заболеваний, перенесенные операции, вредные привычки и т. д. По результатам анализа декларации страховая компания может применить повышающий коэффициент, который колеблется в пределах от 1,1 до 3,0.

В то же время практически все страховщики предусматривают скидку на медицинское обслуживание для членов семьи и бонус для тех, кто не только сам купил полис ДМС, но и привел друзей. В этом случае стоимость индивидуальной страховки снижается на 5-15%. Кстати, на подобную «льготу» вы можете рассчитывать при одновременном оформлении двух и более договоров, например при покупке полиса ДМС и от несчастных случаев.

Решительное «Нет»

Лечение социально значимых болезней - венерических, психических, туберкулеза, сахарного диабета - государство берет на себя. Поэтому система оказания помощи таким людям выведена из поля ДМС. Можно лишь провести диагностику этих заболеваний, но лечиться придется в районной поликлинике или специализированном диспансере.

В страховом возмещении однозначно отказывают тем, кто получил травмы в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, а также умышленно причинил себе телесные повреждения.

Подавляющее большинство страховщиков не будут оплачивать услуги по лечению бесплодия, импотенции, подбор методов контрацепции (в том числе введение и удаление ВМС), даже если в контракте значатся услуги гинеколога. Трансплантация и протезирование, хирургическое лечение сердечно-сосудистых заболеваний, лечение рака и решение ортодонтических проблем также не покрывается страховкой: затраты велики, а результаты непредсказуемы. Впрочем, полный список нестраховых случаев должен содержаться в договоре.

Где будем страховаться

Выбрав программу страхования, важно решить, от чего плясать: от страховой компании или от клиники. Знающие люди рекомендует сначала позаботиться о клинике, а потом уже узнавать, какие компании с ней работают. Особенно это касается специальных программ.

Перед заключением договора имеет смысл оценить платежеспособность и финансовую устойчивость страховщика. Простому обывателю это сделать крайне сложно, поэтому остается положиться на экспертов. Поинтересуйтесь рейтингом компании (данные можно найти в Интернете), в которую планируете обратиться. Она надежна, если занимает лидирующие позиции не в одном, а в нескольких видах страхования. Чем разнообразнее спектр услуг, тем очевиднее, что портфель рисков сбалансирован, а значит, предельно защищен от финансовых потерь.

Отдельно следует сказать, что некоторые компании имеют свои собственные медучреждения. В настоящий момент только в Москве у страховщиков более десяти клиник. У РОСНО это American Medical Centers (АМС), клиники под брендом «Медэкспресс». У «РЕСО-Гарантии» также имеется своя сеть клиник: Medilux и MedSwis, стоматологическая «Добрый доктор». МАКС владеет клиниками «Лечебный центр» и «Моситалмед», у «Ингосстраха» - «ТИМ-Клиник», у «Ренессанс Страхования» - сервисная компания «Медкорп», которая не является самостоятельным поликлиническим заведением, но у нее есть штат врачей, выезжающих к пациенту на дом.

Подписываем договор

И напоследок еще один важный совет: внимательно читайте страховой договор, обращая особое внимание на следующие моменты.

Ограничено ли число визитов врача на дом, количество посещений специалистов, курсов массажа, физиотерапии и прочих процедур? Сколько нужно доплатить, если вы превысите лимит? В «детских» контрактах лучше брать безлимитное общение с педиатром.

Перечень исключений (заболеваний и состояний, при которых страховая компания не оплачивает обращение в лечебное учреждение). При этом клиент имеет право расширить свою страховую программу, переведя некоторые из нестраховых случаев (за исключением тех, которые перечислены выше) в страховые - за дополнительную плату, естественно.

Если в страховку входит обеспечение лекарствами или материалами (например, вакцинами для детей), какие именно будут применяться?

Удобно ли вам добираться до клиники? Какую часть услуг будут оказывать на дому? Если речь идет о контракте для ребенка или пожилого человека, имеет смысл доплатить за то, чтобы, кроме сложных исследований, большая часть манипуляций проводилась на дому.

По материалам статьи  Ирины Ковалевой, Анны Бабиной « Медицина для добровольцев»