Полис добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование не похоже ни на один другой страховой продукт. «Автомобильные», «квартирные», «туристические» полисы обычно приобретаются «на всякий случай» с надеждой на то, что этот самый случай никогда не наступит.

А вот добровольное медицинское страхование большинство людей покупают с твердым намерением воспользоваться им: объектом страхования является здоровье, которое всегда дает хотя бы один повод обратиться к врачу (например, с целью общей диагностики).

В этом плане полис добровольного медицинского страхования больше всего напоминает абонемент, который позволяет в течение некоторого срока (обычно это один год) пользоваться услугами определенных медицинских учреждений. Количество, качество и разновидность этих услуг зависят от того, какой именно «абонемент» вы приобретете.

Разные полисы

Так называют полисы добровольного медицинского страхования, гарантирующие клиенту «основной набор» медицинских услуг: обслуживание в поликлиниках, скорую помощь, консультации врача по телефону, госпитализацию. Они бывают нескольких видов:

Экономичные

От 12 000 руб. Это самая дешевая разновидность полисов добровольного медицинского страхования. Правда, и услуг в нее входит не так уж много. Чаще всего это возможность посещать поликлинику и в случае необходимости вызвать «скорую помощь». В случае госпитализации за пребывание в больнице владельцам таких полисов уже придется доплачивать.

Стандартные

От 15 000 руб. Самый распространенный вариант добровольного медицинского страхования. Как правило, такой полис включает в себя: диагностические исследования, посещение врача (как терапевта, так и других специалистов), вызов врача на дом, услуги «скорой помощи», восстановительное лечение (ЛФК, массаж, физиотерапию), госпитализацию.

Полисы «Семейный врач»

От 18 000 руб. В принципе, это тот же самый «стандартный» комплект медицинских услуг за одним исключением: владельцы «семейных» полисов «приписаны» к одному врачу, который наблюдает их в течение всего срока действия полиса.

Стоматологические

От 18 000 руб. Это те же самые стандартные полисы добровольного медицинского страхования, к которым «прибавлены» услуги стоматологии (как правило, они дороже обычных примерно на 25-30%).

Детские полисы

От 18 000 руб. Большинство страховщиков выделяют полисы добровольного медицинского страхования для детей в отдельный класс. Это связно с тем, что дети чаще болеют и им необходимо более тщательное медицинское наблюдение. Поэтому детское ДМС, как правило, дороже взрослого на 20-30%. «Малышовые» полисы обычно разделяют на группы по возрастному признаку: для детей до 1 года, от 1 года до 5 лет и от 5 до 15 лет. Причем чем старше ребенок, тем ниже цена полиса.

Программы высших категорий

От 30 000 руб. Могут включать услуги нетрадиционной медицины - как диагностические, так и лечебные, например иридодиагностику, мануальную и иглорефлексотерапию, гирудотерапию, гомеопатическое лечение без ограничений по количеству оказываемых процедур. Оплачиваются лекарственные препараты при амбулаторном лечении, гарантируется пребывание в одноместных палатах повышенной комфортности и категории люкс при стационарном лечении, по медицинским показаниям организуются дорогостоящие высокотехнологичные виды диагностики и лечения: коронарография, аортокоронарное шунтирование, трансплантация органов.

Для будущих мам

От 30 000 руб. Такое добровольное медицинское страхование обеспечивает сопровождение беременности и роды в комфортных условиях.

На случай ДТП

От 20 000 руб. Эти полисы гарантируют экстренную помощь и последующее лечение пострадавшим в автомобильной аварии людям.

Санаторно-курортное лечение

От 15 000 руб Обычная путевка на 7-10 дней в санаторий. Единственное отличие в том, что лечение находится под контролем страховой компании и пациентам не приходится «выбивать» из врачей необходимые процедуры.

Оздоровительные полисы

От 20 000 руб. Относительно недавно появившийся на рынке добровольного медицинского страхования продукт. Владельцам оздоровительных полисов в конце срока возвращают часть страховой премии, если они тщательно следовали рекомендациям врачей и их здоровье за срок действия добровольного медицинского страхования не ухудшилось.

Отличия в страховках

Приобретая полис добровольного медицинского страхования, мы покупаем то, что можно получить бесплатно, поскольку уверены, что «коммерческие» услуги отличаются от «дармовых» исключительно в лучшую сторону. На самом деле все не так однозначно. Не все отличия добровольного медицинского страхования от обязательного на поверку оказываются достоинствами.

Резонный вопрос: зачем мне тратиться на лечение, которое то ли понадобится, то ли нет? Если что-то заболит, обращусь в платную клинику и заплачу по счету. Специалисты отвечают на него так: безусловно, можно получить необходимую медицинскую помощь, оплатив те или иные услуги лечебного учреждения, но затем последуют новые рекомендации по обследованию и лечению - с выставлением дополнительных счетов. Какое уж тут планирование личного бюджета? Вот почему важно, чтобы между лечебным учреждением и пациентом стояло «третье лицо» - страховая компания, которая может оперативно организовать и проконтролировать объемы, качество и стоимость медицинской помощи, а если понадобится, то и защитить права и финансовые интересы пациента.

Конечно, предугадать, сколько раз за год вам придется обратиться к врачу, трудно. А вдруг ни разу? Пропали тогда денежки? Что ж, некоторые аспекты можно просчитать. Например, до того как включать в добровольное медицинское страхованияе стоматологию, сходите к специалисту и попросите оценить примерный объем и стоимость необходимых «зубных» работ. «Стоматологический» полис обойдется дешевле? Смело покупайте его. Только не забудьте проверить, входят ли все необходимые вам виды стоматологической помощи в программу добровольного медицинского страхования.

Анкета страхуемого

Во многих зарубежных странах предстраховой медицинский осмотр сродни прохождению таможни контрабандистами: граждане изо всех сил стараются скрыть свои недуги, а врачи с не меньшим азартом пытаются их уличить. В России пока все гораздо мягче. Большинство страховщиков не заставляют своих клиентов проходить полное обследование у врача: для того чтобы стать владельцем добровольного медицинского страхования, нужно всего лишь заполнить анкету. Этот этап приобретения полиса может проходить по двум «сценариям». В одном случае клиент отвечает на вопросы сам, в другом - его «допрашивает» профессиональный врач. В последнее время большинство страховых компаний предпочитают второй вариант. И не столько из-за того, что люди стремятся скрыть свои недуги, сколько потому, что обычный человек часто не может объективно оценить состояние своего здоровья. Кто-то приписывает себе все болезни из медицинской энциклопедии, включая родильную горячку, а кто-то считает себя абсолютно здоровым, несмотря на то что «и там болит, и здесь колет».

В зависимости от содержания заполненной анкеты страховщик применяет к полису добровольного медицинского страхования повышающий коэффициент (обычно от 1 до 3). Но несмотря на это, скрывать от компании собственные хвори не имеет большого смысла. Во-первых, потому, что вас быстро «раскусят»: врач легко отличит «долгоиграющую» болячку от только что возникшей, и страховщик просто откажется платить по счетам. Во-вторых, потому, что существенная часть хронических и «дорогостоящих» заболеваний просто не входит в сферу ответственности добровольного медицинского страхования. Но об этом - ниже.

Болезни исключенные из правил

После красочных рассказов страховых агентов о преимуществах добровольного медицинского страхования у большинства потенциальных клиентов складывается впечатление, что «волшебный» полис спасет их от любого недуга. Увы, в реальности это совсем не так. В настоящее время полисы добровольного медицинского страхования большинства российских компаний не гарантируют лечение весьма внушительного количества болезней. Почти 100% компаний не включают в свои полисы так называемые социально значимые заболевания, лечение которых финансируется из государственного бюджета: туберкулез, саркоидоз, психические, венерические, инфекционные заболевания, требующие проведения карантина, ВИЧ, онкологические заболевания. Подавляющая часть страховщиков также не берется за лечение хронических и «дорогостоящих» недугов: вирусных гепатитов, алкогольной и наркотической зависимости и т. д.

Правда, в последнее время ситуация начинает меняться: с ростом конкуренции сокращается список исключений из полисов добровольного медицинского страхования. Так, уже появились компании, «взявшиеся» за лечение онкологии и гепатитов В и С.

Объем оказываемых услуг

Одним из самых больших достоинств добровольного медицинского страхования традиционно считается то, что объем гарантированных услуг значительно превышает стоимость полиса. Например, при ежегодном взносе всего 10 000 руб. страховщик готов оплатить лечение страхователя на сумму до 1,5 млн руб. Однако «готов» не всегда означает «будет». Существует ряд ситуаций, когда страховщик с полным на то основанием может отказаться платить по счетам. В том числе:

• если травма была получена в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения;

• если человек причинил себе травму умышленно (например, совершил попытку суицида);

• если человек получил травму, совершая правонарушение (например, сломал ногу, упав с крыши соседского дома, куда залез с целью ограбления);

• если согласно договору травма или болезнь не являются страховым случаем;

• если клиент знал о своем заболевании до заключения договора и скрыл эту информацию от страховщика;

• если человек получил травму в результате спортивных соревнований и тренировок (в большинстве компаний для спортсменов и тех, кто ведет активный образ жизни, существуют специальные страховки).

Как правило, все исключения из страховых случаев прописаны в договоре. Однако бывает так, что на вопрос «Нужно платить или нет?» владелец полиса добровольного медицинского страхования и страховщик отвечают по-разному. Особенно часто это происходит, когда страховые случаи прописаны в договоре недостаточно четко. Например, в зону ответственности большинства полисов добровольного медицинского страхования не входят ЗППП (заболевания, передающиеся половым путем). Однако существует ряд урологических и гинекологических инфекций, которые могут как передаваться половым путем, так и возникать по другим причинам. В таких случаях клиники, сотрудничающие со страховщиком, могут отказаться лечить недуг.

Что делать в случае подобных разногласий? Прежде всего - обратиться в страховую компанию и обрисовать менеджерам ситуацию. Если конфликт возник между клиентом и медицинским учреждением, экспертная служба страховщика тщательно проверит действия поликлиники или больницы (как врач себя повел, какие лекарства назначены, как проходило лечение и т. д.) и вынесет свой вердикт. В случае, когда клиент не согласен с таким решением, компания обычно прибегает к помощи третьей стороны, то есть к экспертной оценке независимых врачей.

Если же и эта «оценка» оказывается не в пользу владельца полиса добровольного медицинского страхования, а он уверен в своей правоте, ему остается обратиться в Федеральную службу страхового надзора (ФССН) и общество защиты прав потребителей. Если и это не повлияло на страховщика, нужно, собрав необходимые документы (обычно это копия договора, досудебная претензия, заявление в ФССН, исковое заявление в суд, медицинские справки и результаты обследований), обращаться в суд. Но до конфликтов подобного уровня в сфере добровольного медицинского страхования дело доходит крайне редко.

Важно знать

Все знают, что перед подписанием любой документ надо внимательно прочитать, однако следуем мы этому золотому правилу не всегда. В основном из-за того, что стандартный договор (в том числе и на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию) представляет собой несколько страниц убористого текста, читать который, честно говоря, просто лень. Однако невнимательность может быть чревата неприятностями в будущем, поэтому нужно обратить внимание хотя бы на самые важные «горячие точки», присутствующие в договоре:

Приложения к договору. Как ни странно, часто они могут представлять для страхующегося больший интерес, чем сам договор. По той простой причине, что именно в приложениях прописаны тарифы добровольного медицинского страхования, а также указано, что является страховым случаем, а что - нет.

Ответственность застрахованного. В этой части документа (обычно это раздел «Ответственность застрахованного» или «Ответственность сторон») стоит обратить внимание на штрафные санкции, которые грозят владельцу полиса в случае нарушения условий договора. Например, некоторые страховщики берут с клиента штраф, если он вызвал «скорую помощь» без особой необходимости (то есть когда самочувствие позволяло ограничиться самостоятельным визитом к врачу).

Вызов врача на дом. Обратите внимание на условия вызова врача на дом (раздел «Порядок организации медицинской помощи»). Обычно он осуществляется только в пределах города, что может стать проблемой для тех, кто живет в ближних к городу районах области.

Урегулирование конфликтов. Лучше, если в договоре добровольного медицинского страхования (в разделе «Порядок разрешения споров») будет не просто написана стандартная фраза «споры рассматриваются в порядке, предусмотренном законодательством РФ», а указан конкретный срок (например, месяц), в течение которого стороны должны прийти к согласию - в противном случае «дело» передается в суд. Наличие подобных временных рамок обычно стимулирует страховщика к более оперативному разрешению конфликтов.

Цена полиса

Стоимость годового полиса добровольного медицинского страхования сейчас колеблется примерно от 15 000 до 25 000 руб. на человека. Это не так уж мало, если учесть, что в I квартале текущего года средняя зарплата составляет всего 18 800 руб. Поэтому давайте посмотрим, как можно уменьшить стоимость полиса, не потеряв при этом в качестве медицинских услуг.

Категория полиса. Уровень сервиса, пожалуй, один из главных факторов, влияющих на стоимость медицинской страховки. В большинстве компаний все полисы добровольного медицинского страхования разделены на категории - обычно это I (от 15 000 руб.), II (от 18 000 руб.), III (от 25 000 руб.), VIP (от 30 000 руб.). От «класса» полиса прежде всего зависит уровень сервиса. Так, в случае попадания в больницу пациент I категории будет лежать в 3-4-местной палате, II-III - в двуместной, VIP - в одноместной. При этом набор услуг, включенный в стоимость полиса, обычно не меняется. Поэтому, если уровень комфорта для вас не принципиален, можно ограничиться полисом I категории.

Оптом дешевле. На стоимость полиса добровольного медицинского страхования довольно существенно влияет количество застрахованных: чем их больше - тем ниже цена. Причина проста - за счет большого количества застрахованных убыточность коллективных договоров значительно ниже, чем индивидуальных (именно из-за этого добровольное медицинское страхование для организаций может быть в 2-3 дешевле, чем для частных лиц). Поэтому страховаться всей семьей гораздо выгоднее. Например, в компании, где полис добровольного медицинского страхования для физического лица стоит 20 000 руб., цена семейной страховки с таким же набором услуг для «ячейки общества» из 4-5 человек может составлять всего 60 000 руб.

Родственные связи. На данный момент на рынке добровольного медицинского страхования достаточно эффективно работает такой способ рекламы, как «сарафанное радио». Человек, купивший полис добровольного медицинского страхования и оставшийся довольным качеством медицинских услуг, «пропагандирует» идею добровольного медицинского страхования среди родственников и знакомых. Поэтому большая часть страховых компаний делает для родственников своих клиентов скидки, которые могут доходить до 20% от стоимости полиса.

По материалам статьи «Страхуйтесь на здоровье»