Симптомы эмпиемы плевры

Типичным ответом на любую форму нагноения и в том числе плевральной полости является гнойно-резорбтивная лихорадка, в основе которой лежат факторы нагноения, резорбции - всасывания продуктов распада тканей и жизнедеятельности микроорганизмов, фактор потери. Различные этапы течения болезни могут выдвигать на первый план ту или иную симптоматику, обусловленную преобладающим в данный момент фактором, будь то потеря или резорбция, а может быть, оба фактора вместе взятые. Переход в гнойно-резорбтивное истощение происходит исподволь, без четких клинических рубежей, иногда замедленно, иногда стремительно - в течение нескольких дней, особенно при массивных гнилостных процессах гангренозного типа, захватывающих легкое и плевральную полость вместе.

Совершенно ясно, что степень гнойно-резорбтивной лихорадки, равно как и интоксикации, может быть различной, начиная от легкой и кончая тяжелой и тяжелейшей. Клиническое разграничение и дифференциальная диагностика затруднены.

Иногда несколько дней спустя после кризиса пневмонии, коль скоро большинство эмпием имеет истоком именно их, вновь появляются ознобы, боли в боку, одышка, высокая температура. Возможно, что это рецидив воспаления легкого. Однако вскоре, после 3-5 дней продолжающихся ознобов, выявляется отчетливое притупление неркуторного звука в нижней половине грудной клетки, чаще сзади, по лопаточной и паравертебральной линиям. Ослабевает голосовое дрожание и дыхание. Одним словом, проявляются признаки накапливающейся в плевральпой полости жидкости. В других случаях картина разыгрывается скрытно. Казалось бы, благополучно перенесенное воспаление легкого не приносит ожидаемого выздоровления, наоборот, постепенно усиливаются одышка, познабливание, иногда появляются колющие боли в боку, повышение температуры. Еще одним вариантом течения может быть параллельное развитие пневмонии и гнойного экссудата в полости плевры.

В клинику больные попадают значительно позже. К этому времени манифестируют симптомы нагноения как общего, так и местного плана. Лицо больных при эмпиеме носит характерные признаки общего воспаления в организме: легкий румянец, покрывающий щеки, скорее свидетельствует о воспалительном фокусе, нежели о благоприятном течении заболевания. Некоторая настороженность во взоре, флюктуирующие крылья носа и участвующие в акте дыхания мышцы шеи завершают облик страдающего. Конечно, так бывает не всегда. Маленькие эмпиемы - ограниченные, I-II степени, почти не сказываются на внешнем виде.

Прогрессирующая гнойно-резорбтивная лихорадка, переходящая в истощение, независимо от объема полости эмпиемы, но с сопутствующим разрушением легочной ткани - «эмпиема с деструкцией легочной ткани» - существенно меняет облик больного. Отрешенность во взоре пастозность лица, запавшие щеки, контурирующиеся вены шеи, дыхание ртом, подсушенный, чуть лакированный язык, иногда зловонный запах изо рта довершают картину. В более поздних периодах, когда на первый план выступает фактор потери, а симптомы интоксикации сглаживаются, больной выглядит как тяжко голодающий.

Сухая, пеллагроидная кожа, бледность кожных покровов, пальцы в виде барабанных палочек и ногти, как часовые стекла, встречаются с большим постоянством. Двусторонние эмпиемные процессы или односторонние с прогрессирующим распадом легочной ткани нередко манифестируют цианозом, изредка геморрагическим диатезом в виде полиморфных экхимозов передних и боковых поверхностей голеней, туловища. Старым врачам был известен симптом Бо, свидетельствующий о поступательном течении тяжелого заболевания. Суть симптома заключается в наличии поперечных, идущих через весь ноготь бороздок и полосок появляющихся от ногтевого ложа и передвигающихся к свободному краю по мере роста ногтя. Нужно сказать, что неоднократно, видя такого рода деформацию ногтевых пластинок,, но не отдавая себе отчета в их сути, мы лишь ретроспективно связали этот симптом с тяжелыми формами гнойно-резорбтивного истощения.

Температура тела - один из важнейших признаков гнойно-резорбтивных процессов. На протяжении начального периода и далее, при отсутствии полноценного лечения, температурные реакции могут быть весьма значительными, протекая по ремиттирующему типу, в виде неправильных волн с тенденцией к утреннему понижению, не достигающему, однако, нормальных или даже субнормальных цифр. При переходе в гнойное истощение происходит инверсия температурной кривой. Утренняя и вечерняя температура тела колеблется в незначительных пределах, на уровне субфебрильной (37,5-38°С) либо, что прогностически плохо, нормальных цифр с незначительными до полу-градуса размахами.

Похудание наступает относительно медленно, в первую очередь за счет жировых депо, истощающихся в процессе интоксикации и гипертермии. По мере потери белка, падение массы тела усиливается, создается диссонанс с должной массой.

Отеки нижних конечностей, иногда значительные, а изредка и асцит присущи крайним, на грани с истощением, формам гнойно-резорбтивной лихорадки. В этих случаях можно было наблюдать больных с «сухими», «скелетообразными» ногами. Значительный отек голеней довольно част при эмпиемах с деструкцией легочной ткани. Происхождение его скорее всего гипопротеинемическое, что в свою очередь обусловлено гиповолемией. Конечно, возможен и сердечный генез, но рациональное парентеральное питание, перекрывающее потери, нивелировка резорбтивного фактора довольно быстро вели к исчезновению отеков. Избирательность локализации и постоянный параллелизм с гипо- и диспротеинемией, усугубляющей дисфункцию системы белок - вода - электролиты, утвердили нас в мысли о волемическом генезе отеков. По И. В. Давыдовскому, отеки сопутствуют гнойно-резорбтивной лихорадке в 8-10%, этот процент повышается до 70 при гнойном истощении.

Головные боли всегда должны быть предметом тщательного исследования - полноценного неврологического, рентгенологического (рентгенограммы черепа) и электроэнцефалографического. Дважды причиной головных болей оказался метастатический абсцесс мозга и оба раза - у больных эмпиемой плевры с деструкцией легочной ткани. Боли в груди чаще обусловлены изменениями париетальной плевры, но при деструкции крупных легочных структур приобретают висцеральный характер. Стараясь щадить заинтересованную половину груди, больные занимают вынужденное положение, сгибаясь и стремясь обеспечить покой. Это избирательное положение нередко сразу указывает на локализацию процесса, позволяя вести направленный стетакустический поиск. Интенсивность болей различна, однако при сформировавшейся полости, пожалуй, ни разу не замечено столь нетерпимых, обременительных болей, которые потребовали бы использования анальгетиков. Эмпиемы чаще сопровождаются болями при дыхании, эмпиемы с деструкцией легочной ткани - спонтанными, ноющими. Наружный вид грудной клетки довольно типичен. Имеет место втяжение межреберных промежутков и их сужение при фиброзном утолщении ее.

Лопатка немного приподнята кверху, отставая при дыхании по сравнению с противоположной что делает ее как бы хромой. Ощупыванием можно отметить болезненные точки и некоторую резистентность мягких тканей, напоминающую отечность. В таких случаях нельзя спешить с выводами. Плоская тестоватая припухлость, покрытая неизмененной кожей, занимающая пространство нескольких межреберий по среднеключичной или аксиллярным линиям,. Припухлость увеличивается в размерах при кашле и усиленном выдохе. Лишь позже появляется гиперемия кожи, свидетельствуя о гнойном расплавлении всех слоев грудной стенки.

Характерно ослабевание голосового дрожания. Медленно пердвигая руку вверх, можно выявить границу полости эмпиемы, наметить ее и, подтвердив перкуссией и аускультацией, перейти к рентгенологическому исследованию. Перкуторно выявляемое притупление по мере продвижения к верхней границе полости принимает ясный тон, переходя в тимпанический звук - признак Шкоды. Аускультативно доминирует симптом ослабления нормального везикулярного дыхания, принимающего характер бронхиального. Полезна бронхофония, сочетание которой с ослабленным дыханием приобретает дополнительную диагностическую ценность. Разнокалиберные хрипы чаще сопутствуют эмпиеме плевры с деструкцией легочной ткани.

Перечисленные клинические особенности, присущие нагноению легкого и плевры, были бы неполны, если не привести клинику прорыва легочного гнойника в плевральную полость. Классическое описание С. И. Спасокукоцкого не утеряло жизненности.

И сейчас имеют место приведенные им три клинические формы:

Острая форма. Картина сердечного коллапса, внезапно появившийся коробочный звук при перкуссии над притуплением. Не исключаются признаки нарастающего пневмоторакса и коллапса легкого.

Мягкая форма. Прорыв гнойника в замкнутое, осумкованное пространство. Умеренная боль, инверсия физикальных признаков. Ухудшение состояния больного с той или иной формой деструкции легочной ткани всегда должно служить императивным импульсом к поиску признаков возникшего пиопневмоторакса.

Стертые формы. Момент проникновения в плевру трудно уловим. Лишь внимательный расспрос больного позволит уловить нюансы состояния, а затем документировать их рентгенологическим исследованием.

Гигантский абсцесс легкого, висцеральная плевра над которым приращена к париетальной и потеряла структурность, так что все вместе составляет единое целое, может расцениваться как эмпиема, хотя это и не соответствует классическому ее описанию. Гной, пробиваясь под кожу по типу перфоранс, при наличии дренирующего бронха опасен тотальной подкожной эмфиземой, нередко создающей предпосылки к обширной суппурации.

Однако может быть и обратная клиническая картина. Эмпиема плевры, возникнув в результате уже исчезнувшей микродеструкции легочной ткани, прорывается в крупный бронх. Гнойная, часто зловонная мокрота «полным ртом» будет в подобной ситуации ведущим симптомом при мягкой форме образования пиопневмоторакса. Нередок продром: эфемерное кровохарканье, не вызывавшее страха у больного и не привлекшее внимания врача. Диагностика бронхо-плеврального свища (18,8% по наблюдениям) относительно нетрудна там, где диаметр бронха значителен. Стоит уложить больного на здоровый бок, иногда на спину или живот, короче говоря, подобрать дренирующее полость эмпиемы положение, как тотчас кашлевой рефлекс дает знать о наличии сообщения с бронхиальной системой. Характерная мокрота утвердит в предположении. Однако окончательный диагноз и топика свища нуждаются в верификации, а следовательно, в специальных и в том числе бронхологических методах исследования.

Выявленный в плевральной полости выпот всегда должен быть поводом для раздумий, основой которых служит результат диагностической пункции. Место ее предопределяется клиническим и рентгенологическим исследованием. Уловить переход серозного выпота в гнойный довольно трудно, но именно в этом залог успеха в лечении эмпием.

Изменения белой крови

Лейкоцитарная формула при эмпиеме плевры, равно как и при любом гнойном процессе, претерпевает изменения. Одной из ярких особенностей - нейтрофилез. Он нарастает по мере интенсификации гнойно-резорбтивной лихорадки, различаясь тяжестью состояния больных. Нейтрофилез свидетельствует о тяжести нагноительного процесса, а умеренный лейкоцитоз заставляет думать о сниженных способностях кроветворного аппарата. Абсолютный лимфоцитоз в первом случае и лимфопения во втором сопутствуют эмпиемам плевры с деструкцией легочной кани. Лимфоцитоз как прогностический симптом труден в толковании, но лимфопения явно неблагоприятна. Если моноцитоз может быть расценен как признак раздражения ретикулоэндотелиальной системы, то монопения служит неблагоприятным прогностическим симптомом.

На основании анализа лейкоцитарного профиля можно разграничить если не формы эмпием, имея в виду деструкцию легочной ткани и отсутствие ее, то во всяком случае типизм изменений белой крови, свойственный тяжести нагноительного процесса.

По материалам статьи «Эмпиема плевры».