Пожалуйста, авторизуйтесь!
Вспомнил
через соц. сети: Регистрация Вы врач?
Введите свой адрес электронной почты и мы вышлем вам ссылку для восстановления пароля
На этот адрес электронной почты выслана ссылка для восстановления пароля
Необходимо указать логин и пароль.
Эл. почта введена неверно. Попробуйте еще раз.
Пароль неверный. Напомнить пароль?
Укажите адрес электронной почты.
Пользователь с таким email не найден
МедКруг / Здоровье А...Я / Проктология / Анальная трещина

Анальная трещина


Анальная трещина Анальная трещина представляет собой дефект слизистой прямой кишки, который чаще всего располагается по задне-серединной линии анального канала. Среди всех заболеваний прямой кишки данная проблема встречается в 10-20% случаев, проявляется у лиц среднего возраста, с равной частотой, как у женщин, так и у мужчин.

Основным предрасполагающим фактором является травматизация слизистой, которая возникает при повреждающем воздействии каловых масс во время прохождения по анальному каналу. Трещина формируется на фоне длительно существующего воспаления, особенно при дисбактериозе кишечника с преобладанием условно-патогенной флоры. Провоцирующими факторами являются постоянные запоры, несбалансированное питание, малоподвижный образ жизни, работа, связанная с длительным сидением, грубый анальный секс, геморрой. Обычно в клинической практике наблюдается сочетание нескольких факторов.

В зависимости от длительности существования различают острую анальную трещину, которая чаще возникает при запоре во время прохождении плотного калового комка по анальному каналу. Происходит моментальная травматизация слизистой оболочки, в результате чего при напряжении она трескается и разрывается. Это сопровождается интенсивной болью в области ануса в момент дефекации или через несколько минут после нее, при этом болевые ощущения непродолжительны и кратковременны. Кроме этого появляются кровянистые, ярко-алые выделения из прямой кишки, от нескольких капель до обильного кровотечения. У большинства пациентов дефект слизистой оболочки эпителизируется в течение нескольких суток.

Анальная трещина Хроническая анальная трещина обычно развивается на месте прошлого разрыва в случае длительно повторяющегося травмирующего воздействия. Наличие провоцирующих факторов замедляет заживление свежей трещины, условно-патогенная микрофлора вызывает вялотекущий воспалительный процесс, приводя к формированию хронической трещины. Клиническая картина этой формы болезни имеет более стертые признаки, болевой синдром менее выражен, боли носят длительный характер, могут беспокоить постоянно, в связи с чем, пациенты становятся раздражительными и нервными, у них развивается так называемой симптом «стулобоязни», когда только мысль о «походе в туалет» вызывает тревогу и заметное беспокойство. Для облегчения своего состояния больные постоянно принимают слабительные препараты, что несколько облегчает проявления болезни, но не помогает вылечить анальную трещину.

Основными методами диагностики трещины заднего прохода является пальцевой осмотр кишки, осмотр анального отверстия, аноскопия и ректороманоскопия.

Дифференциальная диагностика заболевания проводится с сифилисом, туберкулезом прямой кишки, болезнью Крона, инфицированием ВИЧ.

Лечебные мероприятия направлены на нормализацию пищевого рациона для устранения запоров с применением местных противовоспалительных мазей и свечей. В случае хронического течения болезни проводится хирургическое иссечение трещины.


    Интимный момент, или как подготовиться к осмотру проктолога?




    Кто такой проктолог?

    Интимный момент, или как подготовиться к осмотру проктолога?

    Проктология — это область медицины, специализирующая на заболеваниях толстой кишки. Специалисты в данной области называются колопроктологами. А те из них, которые занимаются в основном патологией прямой кишки — проктологами. Геморрой по частоте обращений к специалистам данного профиля занимает ведущее место.

    Как подготовиться к осмотру проктолога?

    Сегодня медицина способна в большинстве случаев вылечить геморрой и другие проктологические болезни. Однако очень многое определяется своевременностью начала лечения. Поэтому, после небольшой моральной подготовки к посещению проктолога следует незамедлительно идти к врачу. Уточнив диагноз, проктолог назначит курс лечения.
    Обычно приём проходит не более часа. Большую часть времени, необходимого больному для уточнения диагноза, занимает подготовка визита к проктологу. А смысл подготовки на приём к проктологу в правильном очищении кишечника.

    Перед тем, как идти в клинику, соблюдения сложной диеты или выполнения клизмы не требуется. Следует лишь сказать себе: не боюсь, и сделать первый визит. Как выполняется подготовка к осмотру в кабинете проктолога вам объяснят в самой клинике. Для того чтобы визит был полноценным, необходим чистый кишечник. Обычно достаточно опорожнить его самостоятельно, приняв слабительное средство. При склонности к запорам может понадобиться клизма. Также такой визит предусматривает отказ от употребления напитков и продуктов, способствующих образованию газов, за сутки до обследования. Иногда бывает, что пациента не отпускает мысль: боюсь, очень боюсь идти к проктологу. В таких случаях лучше принять седативный препарат, а также почитать отзывы уже прошедших через процедуру пациентов и убедиться, что ничего страшного визит такого рода собой не представляет, и идти на приём.

    Осмотр проктолога — это безопасная и максимально информативная процедура, которая легко переносится пациентами, она необходима для точной диагностики, являющейся в свою очередь основным условием успешного лечения.

    Как проходит осмотр?

    Интимный момент, или как подготовиться к осмотру проктолога?

    Посещение колопроктолога начинается с ознакомления врача с жалобами пациента и анамнезом. Затем проводится собственно проктологический осмотр, при котором врач осматривает перианальную область и проводит пальцевое ректальное исследование. Обычно такое исследование проходит совершенно безболезненно. В большинстве случаев этим и ограничиваются, так как при чёткой клинической картине геморроя такого обследования оказывается достаточно. Если же осмотр не позволяет быть уверенным в диагнозе, проктолог назначает дополнительные исследования.

    Осмотр проктолога позволяет выявить анальные трещины, травмы слизистой оболочки, злокачественные опухоли, полипы, проктит, парапроктит, выпадение прямой кишки. Далее проктолог назначает лечение и, в случае необходимости, проводит дообследование. Поскольку патология может быть очень серьёзной, при выборе проктологической клиники не стоит экономить время для сбора информации. Читайте отзывы пациентов, знакомьтесь со схемами лечения, назначаемыми в каждом лечебном учреждении, и сравнивайте их с медицинскими публикациями о современных методах.

    Как делать очистительную клизму?

    Если пациент страдает запорами, без очистительной клизмы правильно подготовиться к обследованию у проктолога не получится. Для её проведения необходима кружка Эсмарха объёмом до 2 литров. У дна её имеется сосок, на который надевается резиновая трубка с наконечником длиной до 10 см.

    Для клизм используется только тёплая вода, которую наливают в кружку Эсмарха, поднимая её при этом на высоту до 1,5 м. Затем пациент ложится ближе к краю кровати на бок, немного согнув и подтянув к животу ноги. Наконечник смазывают вазелином или растительным маслом, после чего вводят в задний проход, слегка при этом вращая. Вода под действием атмосферного давления поступит в кишечник, вызвав позывы к дефекации. Если одной клизмы окажется недостаточно, через полчаса процедуру можно будет повторить.

    Обострение геморроя: причины и проявления




    Обострение геморроя: причины и проявленияПо статистике, в мире геморроем страдает 40 % людей, причем в развитых странах болезнь встречается намного чаще. Ученые полагают, что реальная заболеваемость геморроем намного выше, ведь статистика учитывает только те случаи, которые были зарегистрированы после обращения к врачам.

    Геморрой, или геморроидальная болезнь, — в большинстве случаев заболевание хроническое. В период затишья симптомы отсутствуют, и признаки геморроя можно обнаружить только при осмотре прямой кишки с помощью специального зеркала или ректоскопа. Правда, мало кто обращается в поликлинику для профилактического осмотра пикантной части тела. Другое дело — обострение геморроя, доставляющее невероятные страдания, проявляющееся болями, кровотечениями из прямой кишки и заставляющее искать помощи врача.

    Что такое геморрой?

    Много веков подряд геморроем называли практически все заболевания прямой кишки, проявляющейся кровотечением из заднего прохода, даже название заболевания, в дословном переводе, означает «кровотечение».

    Сегодня понятие «геморрой» более узкое и обозначает заболевание, проявляющееся увеличением венозных сплетений прямой кишки (кавернозных телец), которые расположены под слизистой немного выше мышц, смыкающих задний проход.

    Увеличенные венозные сплетения образуют геморроидальные узлы. В случае наружного геморроя в стадии затишья они заметны глазу как небольшие бугорки с бледно-синеватым оттенком кожи, располагающиеся вокруг анального отверстия. При обострении геморроя эти образования набухают, увеличиваются, становятся багрово-красными и даже сине-черными.

    Внутренний геморрой характеризуется образованием узлов в средней и верхней части прямой кишки. На ранних стадиях его нельзя определить самостоятельно, но позже, когда узлы разрастаются настолько, что опускаются через задний проход наружу, заболевание может диагностировать даже дилетант.

    Почему возникает и обостряется геморрой?

    Первопричиной развития геморроя считают наследственно обусловленную слабость стенок венозных сосудов, что в сочетании с другими неблагоприятными факторами приводит к образованию геморроидальных узлов.

    Образ жизни как причина геморроя


    • Малоподвижный образ жизни. Физическая активность способствует работе сердца и движению крови по сосудам. Если большую часть времени проводить на диване или в кресле, застой крови рано или поздно приведет к проблемам с венами и геморрою.

    • Сидячая работа, к примеру в офисе. Кроме того что офисные работники страдают от гиподинамии, сидение в кресле приводит к нарушению кровообращения в нижней части тела и тазе, увеличению давления в венах таза и их растяжению. Геморроем часто страдают водители-дальнобойщики, вынужденные большую часть времени крутить «баранку».

    • Стоячая работа — удел продавцов, учителей, чертежников и инженеров, по старинке стоящих у кульмана. Длительное пребывание в положении стоя приводит к тому, что кровь скапливается в нижней части тела и растягивает вены.

    • Тяжелый физический труд и виды спорта, подразумевающие поднятие тяжестей. Напряжение брюшного пресса во время поднятия тяжестей увеличивает давление крови внутри вен прямой кишки.

    Питание, которое ведет к обострению геморроя


    • Острая пища, долгое время задерживающаяся в прямой кишке и раздражающая слизистую, увеличивающая приток крови и давление внутри геморроидальных сосудов.

    • Еда всухомятку, большие промежутки между примами пищи, низкое содержание пищевых волокон в продуктах, нарушение питьевого режима и недостаточное употребление жидкости ведут к запорам, воспалению прямой кишки и геморрою. Длительное натуживание во время дефекации увеличивает давление в венах прямой кишки и усугубляет ситуацию.

    • Употребление алкоголя приводит к накоплению спирта в кишечнике, рефлекторному расширению кровеносных сосудов на всем его протяжении, а повышенное кровенаполнение кавернозных сплетений ведет к формированию и увеличению геморроидальных узлов. Алкоголь провоцирует обострение геморроя не меньше, чем нарушение диеты или сидячий образ жизни.

    Геморрой и беременность

    Беременность — отдельная тема, поскольку сопровождается физиологическим увеличением притока артериальной крови к органам таза. Кроме того, во время вынашивания ребенка увеличивающаяся матка сдавливает вены таза и нарушает отток крови, что увеличивает давление в кавернозных тельцах и провоцирует геморрой.

    Симптомы обострения геморроя

    Боль

    Обострение геморроя: причины и проявленияБоль — самый тягостный симптом обострения геморроя. Ее появление обусловлено воспалением геморроидальных, а усиление связано с раздражением болевых рецепторов прямой кишки во время прохождения через нее кала.

    Боль при обострении геморроя обычно появляется в момент дефекации и сохраняется некоторое время после опорожнения кишечника. Вначале она бывает острой, распирающей, затем постепенно затихает и сохраняется как ощущение жжения и покалывания в области заднего прохода. При сильном воспалении узлов боль может быть тупой и постоянной, в случае возникновения осложнений геморроя, например при тромбозе узлов, она становится нестерпимой, усиливающейся даже при покашливании и движении, полностью лишающей покоя.

    Кровотечение

    Кровотечение из прямой кишки — второй постоянный признак обострения геморроя.

    Кровь может появляться при первом натуживании перед самым началом дефекации, выделяться вместе с калом или изливаться после опорожнения кишечника в виде капель или тонкой струйки. Причиной кровотечения при геморрое являются травмы воспаленных увеличенных геморроидальных сосудов проходящими по кишке каловыми массами.

    Геморроидальное кровотечение редко бывает обильным, чаще оно останавливается само по себе и больной не теряет много крови. В редких случаях кровотечение может принимать угрожающий характер, быть сильным и длительным, что требует срочного обращения к врачу.

    Слабость и головокружение

    Геморрой как причина хронической кровопотери может приводить к развитию анемии. Это случается при сильных и частых кровотечениях из прямой кишки. Симптомами анемии становятся слабость, повышенная утомляемость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, повышенное сердцебиение, одышка и бледность кожных покровов и слизистых.

    Изменение геморроидальных узлов

    Обострение геморроя сопровождается увеличением и воспалением геморроидальных узлов. При их наружном расположении или выпадении из прямой кишки они выглядят как округлые образования, напоминающие гроздья черного винограда или отдельные ягоды.

    Будучи в фазе ремиссии мелкими, мягкими и эластичными, при обострении геморроя узлы становятся крупными, плотными и чрезвычайно болезненными. Вначале они могут выпадать из прямой кишки при кашле или натуживании и вправляться самостоятельно, затем становятся постоянным «украшением» ануса и могут ущемляться при резком сокращении сфинктеров.

    Другие признаки геморроя

    Кроме боли в области прямой кишки, больных геморроем беспокоят зуд, жжение, ощущение инородного тела в области ануса. При обострении геморроя они сохраняются постоянно, мешают нормально жить и работать. Это приводит к нервным расстройствам, раздражительности, ипохондрии.

    Внимание! Наличие симптомов обострения геморроя является поводом для обращения к врачу. Осложнения, такие как тромбоз геморроидальных узлов, их ущемление и некроз, опасны для жизни и требуют срочного вмешательства врача.

    Кровотечение из заднего прохода




    Кровотечение из заднего прохода — серьезный симптом, указывающий на заболевание прямой или толстой кишки. Большое значение для точного определения патологии играет характер кровоизлияния и цвет. Подобный симптом может предупреждать об опухолях доброкачественных и злокачественных (раке). Поэтому при появлении кровотечения из ануса важно незамедлительно обратиться за помощью к медицинскому специалисту проктологу (колопроктологу). К методам диагностики, применяемым при такой клинической картине, относятся ректальное пальцевое исследование, ректоскопия (обследование слизистой оболочки прямой кишки) и аноскопия (обследование анального канала и нижнего отдела ампулярной части прямой кишки с помощью аноскопа).

    Причины для возникновения кровотечения из ануса разнообразны. Основными из них являются:

    • геморрой;
    • злокачественная опухоль (рак) толстой кишки;
    • кишечные полипы;
    • прямокишечные трещины;
    • дивертикулез;
    • кишечные инфекции;
    • ангиодисплазия (нарушение прочности и роста сосудов из-за процесса старения);
    • болезнь Крона;
    • колит;
    • эндометриоз (у женщин);
    • тромбоз брыжеечных сосудов;
    • глистные инвазии.

    Причины кровоизлияний из анального отверстия

    Рассмотрим подробнее, о чем может говорить цвет и характер кровотечений из анального отверстия. Алый (ярко-красный) цвет свидетельствует о наличии геморроя либо анальной трещины. Кровь красного цвета может указывать на злокачественную опухоль (рак) или полипы в кишке. Темные сгустки крови — признак опухоли дистальной части прямой кишки или дивертикулеза. О заболеваниях ободочной кишки скажет вишневая окраска кровянистых выделений из анального отверстия. Кровотечения темного (даже черного) цвета будут симптомом патологий желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки.

    Характер кровоизлияний наравне с цветовой окраской может сузить круг подозрений в определении заболевания. Регулярные и сильные кровотечения, не сопряженные с дефекацией, предупреждают о возможности дивертикулеза, полипов, язвенного колита, болезни Крона (гранулематозного воспаления ЖКТ), рака прямой либо ободочной кишки. Если кровь смешивается с калом, то стоит задуматься об онкологии прямой и ободочной кишок. Диарея в сопровождении выделений крови указывает на дисбактериоз и синдром раздраженного кишечника. Внутренний геморрой и выпадение кишки проявляются кровотечениями со слизью и гноем. Обильные кровоизлияния со слизью также свидетельствуют о проктите, колите и злокачественной опухоли в прямой кишке.

    Лечение при выделении крови из ануса

    Лечение кровотечений из заднего прохода напрямую зависит от вызвавшего его заболевания. Для диагностирования и построения плана вашего индивидуального лечения обратитесь за помощью к проктологу (колопроктологу). Помните, что кровотечение из ануса — это всегда отклонение от нормы, поэтому не стоит думать, что оно пройдет само по себе. Например, если причиной кровотечения стал геморрой, то врачи назначают специальные анальные свечи и мази, лазерную терапию или гирудотерапию, в зависимости от конкретного случая. При кишечных трещинах применяют обезболивающие и противовоспалительные средства, лечение диетой, в отдельных случаях назначается оперативное вмешательство. Кишечные полипы (доброкачественные опухоли на стенках прямой кишки) требуют удаления, иначе они могут развиться в злокачественную опухоль. Дивертикулит лечится в стационаре. Рак толстой кишки излечим только на ранних стадиях заболевания, поэтому главная задача пациента состоит в своевременном посещении колопроктолога (проктолога).

    Лечение анальной трещины дома

  • Признаки острой анальной трещины
  • Что важно знать при лечении острой анальной трещины дома?
  • Как избавиться от трещин возле анального отверстия?



  • Лечение анальной трещины домаТрещина возле анального отверстия — одно из самых распространенных проктологических заболеваний. Причиной ее образования является хронический запор, при котором слизистая прямой кишки травмируются плотными каловыми массами и содержащимися в них колючими частицами.

    Острая анальная трещина — представляет собой дефект слизистой веретенообразной формы, длиной до полутора сантиметров и шириной 3-5 мл. Глубина повреждения тканей обычно ограничивается 2-3 мм. Появившаяся как разрыв анального отдела прямой кишки, внутренняя анальная трещина обычно переходит на внешнюю поверхность анального жома, чаще в области передней или задней стенки, реже одновременно на противоположных сторонах заднего прохода.


    Признаки острой анальной трещины

    Основными симптомами внутренней и наружной анальной трещины являются:

    • резкая боль при опорожнении кишечника и после него в течение 10-20 минут, реже в течение нескольких часов;

    • спазм сфинктера, возникающий как ответ на болевое раздражение и усиливающий болевые ощущения;

    • выделение небольшого количества алой крови во время дефекации в виде полоски;

    • Наличие сильной боли приводит к боязни стула. Больной умышленно избегает дефекации, старается меньше есть, это способствует усугублению запора. Наличие внутренней трещины заднего прохода становится причиной раздражительности и нервозности. Иногда даже сильная боль не является основанием для визита больных к врачу, они предпочитают начинать с лечения анальной трещины дома, в большинстве случаев, при правильном подходе им удается добиться заживления раны.

    Что важно знать при лечении острой анальной трещины дома?

    Три основных условия лечения анальной трещины. Дома возникает немало соблазнов, но соблюдать эти требования нужно непременно.

    1. Диеты и отказ от употребления спиртного, острых, маринованных, копченых, пряных блюд. В противном случае, все клизмы, ванночки будут бесполезны, при анальной трещине важно исключить раздражающие прямую кишку факторы.

    2. Борьба с запорами — основная задача терапии, но и при поносах следует стремиться к нормализации стула. Жидкий кал «разъедает» слизистую, препятствует заживлению и способствует увеличению раны.

    3. Ограничение подъема тяжестей. При напряжении передней брюшной стенки увеличивается давление на промежность, происходит рефлекторное сокращение ее мышц, что способствует увеличению раны.

    Как избавиться от трещин возле анального отверстия?


    1. Лечение анальной трещины домаВозьмите за привычку сразу после пробуждения выпивать стакан холодной воды. Это стимулирует перистальтику кишечника, ускоряет его опорожнение и позволяет избежать клизмы. При анальной трещине не откладывайте поход в туалет, идите, как только ощутите позыв к дефекации. Это позволит организму сформировать физиологический алгоритм и будет служить профилактикой запоров.

    2. Примерно за 30 минут до похода в туалет введите в прямую кишку лекарственную обезболивающую свечу, кроме анальгезирующего эффекта, масло, содержащееся в препарате, облегчит прохождение кала через сфинктер.

    3. В случае запора очистить кишечник поможет клизма. При анальной трещине важно аккуратно вводить наконечник, предварительно смазав его вазелином.

    4. После опорожнения кишечника не следует очищать задний проход туалетной бумагой, лучше подмыться прохладной водой с мылом.

    5. После этого предстоит сидячая ванночка. При анальной трещине она может быть приготовлена с использованием раствора перманганата калия, фурацилина или отваров и настоев лекарственных трав. Температура воды 37-390 С, продолжительность 10-15 минут, цель — расслабление сжатого сфинктера, снятие боли и противовоспалительный эффект.

    6. Введите лечебную свечу сразу после ванночки. При анальной трещине свечи можно заменить целебными маслами и использовать для микроклизм. При трещинах заднего прохода полезно облепиховое, ромашковое, а также масло прополиса, которые способствуют заживлению ран.

    7. Вечером обязателен туалет области заднего прохода и сидячая ванночка. При внутренней трещине заднего прохода показано спринцевание прямой кишки отваром ромашки или другого лекарственного средства с помощью детской спринцовки (50-60 мл) и обработка анальной зоны лечебной мазью.

    Заживление острой анальной трещины при соблюдении всех рекомендаций обычно происходит в течение 2-3 недель.

    Эффективное лечение анальной трещины: дивульсия ануса и нитраты

  • Профилактика запоров в консервативном лечении анальной трещины
  • Расширение ануса в лечении хронической анальной трещины
  • Консервативная «медикаментозная сфинктеротомия» в лечении анальной трещины



  • Причины образования трещин анального прохода изучены достаточно глубоко, однако единого мнения по этому вопросу пока не существует. Как бы там ни было, фактор наличия запоров считается одним из главных в механизме формирования раны. Редкий, менее 3 раз в неделю, стул, сопровождающийся прохождением плотного комковатого кала через нижний отдел прямой кишки, приводит к травме кожи и образованию острой трещины заднего прохода. Развитию заболевания способствует спазм анального сфинктера, еще больше затрудняющий опорожнение кишечника.


    Профилактика запоров в консервативном лечении анальной трещины

    Эффективное лечение анальной трещины: дивульсия ануса и нитратыБорьба с запорами — основное направление терапии анальной трещины. Комплекс лечебных мероприятий включает назначение специальной щадящей диеты с высоким содержанием растительных волокон, стимулирующих перистальтику кишечника и предотвращающих задержку стула. Дополнительно назначаются легкие слабительные средства, масляные клизмы, свечи и кремы от анальных трещин. У 80-90% больных подобная терапия приносит свои плоды, и трещина анального прохода благополучно заживает. У остальных она трансформируется в хроническую форму, а лечение хронической анальной трещины с помощью диеты, слабительных и свечей редко бывает неэффективным, поскольку решающее значение в ее существовании играет даже не запор, а спазм сфинктера заднего прохода.


    Расширение ануса в лечении хронической анальной трещины

    Эффективное лечение анальной трещины невозможно без устранения спазма анального сфинктера. Чрезмерное сокращение мышцы запирающей анальный ход, приводит не только к затруднению дефекации и постоянному раздражению анальной раны, но и способствует нарушению кровообращения в тканях прямой кишки, замедляет течение репаративных процессов и препятствует выздоровлению.

    Расширение ануса в лечении хронической анальной трещиныСпазм сфинктера усиливает болевые ощущения во время и после опорожнения кишечника, сильная боль ведет к формированию у человека боязни стула. Умышленная задержка стула становится причиной усиления запоров и отсутствия эффекта от консервативной терапии анальной трещины.

    Еще совсем недавно в лечении хронической анальной трещины широко применялась механическая дивульсия ануса, то есть его насильственное расширение. В этой целью использовались специальные расширители или пальцы врача. Целью подобной экзекуции было достижение стойкого снижения тонуса сфинктера заднего прохода. Трещина после расширения анального прохода действительно заживала активнее, но недостатком метода являлось ее первоначальное увеличение во время процедуры и образование новых разрывов слизистой и кожи по окружности ануса. Более того, у половины больных трещины рецидивировали в течение года, у части отмечалось стойкое избыточное снижение тонуса запирательного жома, недержание газов и жидкого стула.

    Сегодня расширение ануса механическим путем уже практически не проводится, существуют более действенные методы. Эффективная терапия анальной трещины сегодня невозможна без медикаментозной дилатации сфинктера, и нитроглицериновый крем от анальных трещин является главным препаратом для этих целей.


    Консервативная «медикаментозная сфинктеротомия» в лечении анальной трещины

    Трещина анального прохода, лечениеМедикаментозная сфинктеротомия — это альтернатива оперативному лечению, подразумевающему частичное рассечение пучков запирательной мышцы с целью уменьшения ее тонуса. Препаратами первого ряда для эффективного лечения анальной трещины становятся нитраты, оказывающие выраженное расслабляющее действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и сосудов. Нитраты известны как лекарства для терапии сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, всем знакомый нитроглицерин применяется для купирования приступов и лечения стенокардии. Лечение хронической и рецидивирующей анальной трещины с использованием нитратов позволяет значительно уменьшить боли сопровождающие заболевание, и в 50% случаев отказаться от оперативного вмешательства в пользу консервативной терапии.

    Для лечения трещин заднего прохода сегодня чаще всего используют нитроглицериновый крем 0,2% и 0,5% концентрации. От анальных трещин эти формы одинаково эффективны и имеют похожие побочные эффекты в виде периодических головных болей, вызванных расширением мозговых сосудов, и быстро купирующихся обычными анальгетиками.

    Примерно через 5 минут после нанесения нитроглицериновой мази значительно уменьшаются боли в области заднего прохода, облегчается дефекация. Применение средства 2-3 раза в день в течение 4-6 недель в половине случаев приводит к заживлению анальной трещины. Досрочное прекращение терапии из-за хронической головной боли, головокружения, тахикардии приводит к рецидиву заболевания и вынуждает прибегать к другим методам лечения и операции.

    Ботокс для лечения трещин анального канала

  • Можно ли вылечить анальную трещину ботулотоксином?
  • Как лечить анальную трещину ботулотоксином?
  • Побочные эффекты ботулинотерапии


  • Ботокс для лечения трещин анального каналаХроническая анальная трещина отличается резистентностью к диетотерапии направленной на борьбу с запорами. Средства, обычно применяемые при лечении проктологических заболеваний, лишь облегчают страдания, уменьшают боль, зуд, на время устраняют кровотечения. Однако заживления трещины анального канала не происходит, виной тому стойкий спазм внутреннего сфинктера заднего прохода. Именно спазм ануса становится причиной усиления болевых ощущений после дефекации, способствует развитию стулобоязни, затрудняет опорожнение кишечника и, главное, вызывает нарушение кровообращения в нижней трети прямой кишки и препятствует заживлению трещины. Ранее не существовало иного пути, как лечить анальную трещину путем хирургического вмешательства. Для уменьшения тонуса заднего прохода использовалась сфинктеротомия, а сама трещина иссекалась. Сегодня ученые придумали, как лечить хроническую анальную трещину без операции, для этого используют даже ботулотоксин.


    Можно ли вылечить анальную трещину ботулотоксином?

    Как лечить анальную трещину ботулотоксином?Действие ботулотоксина связано с токсическим влиянием на нервную систему и блокадой синоптической передачи нервного импульса, в крайних случаях заканчивающихся парезом дыхательной мускулатуры и остановкой сердца. Так можно ли лечить анальную трещину столь опасным веществом?

    Введение малых доз ботулотоксина непосредственно в мышцы вызывает их расслабление, эффект зависит от количества вещества и индивидуальной устойчивости организма. Именно этот эффект используется в косметологии для борьбы с мимическими морщинам, в лечении неврологических заболеваний, сопровождающихся гипертонусом мышц, и как лечение хронической анальной трещины.

    Инъекция ботулотоксина в мышцу, сокращающую задний проход, приводит к расслаблению ануса в результате блокады нервной передачи. Нервные окончания при этом не погибают, но эффект «стопора» сохраняется в них пожизненно. Восстановление иннервации анального сфинктера происходит только благодаря образованию новых нервных окончаний. Обычно на это уходит около 3 месяцев, и этого времени достаточно для того, чтобы трещина анального канала зажила, как следует. Лечить анальную трещину ботулотоксином необходимо, если в течение 6 недель не удалось избавиться от нее с помощью других консервативных методик.


    Как лечить анальную трещину ботулотоксином?

    Можно ли вылечить анальную трещинуДля того чтобы лечить хроническую анальную трещину, необходимо принять во внимание, что препараты ботулотоксина, такие как Ботокс и Диспорт стоят довольно дорого, их цена сравнима с затратами на оперативное лечение, однако возможность избежать операции весьма заманчива, даже несмотря на то, что в ближайшие два года после терапии возможен рецидив заболевания.
    Ботокс и Диспорт являются аналогами, 1 единице Ботокса соответствует 3-5 единиц Диспорта. Чтобы зажила анальная трещина, необходимо достаточное расслабление анального канала, что достигается при инъекции 5-20 единиц Ботокса. Препарат вводится в нижнюю полуокружность внутреннего сфинктера заднего прохода на расстоянии 1,5 см от линии, отделяющей нижнюю треть прямой кишки от средней трети.

    Чтобы вылечить анальную трещину порой прибегают к комбинации нитратов и Ботокса. Эффект от одной инъекции ботулинического токсина сравним с введением в анальный проход нитроглицерина, но длительность действия во втором случае несравнимо больше и в среднем составляет 3 месяца.


    Побочные эффекты ботулинотерапии

    Местное введение ботулотоксина обычно хорошо переносится больными. Токсин, не всасываясь в общий кровоток, может оказывать расслабляющее действие на близлежащие мышцы. По тем же соображениям терапия Ботоксом противопоказана больным, страдающим миастенией. Иногда инъекции Ботокса в анальный сфинктер приводят к его относительной недостаточности, недержанию газов и жидкого кала, но подобные осложнения крайне редки и не превышают частоты 1%. Использование малых доз препаратов и четкое выполнение процедуры позволяет утверждать, что в 80-90% случаев можно вылечить анальную трещину без тягостных осложнений. Увеличение дозы Ботокса увеличивает шансы на выздоровление до 96% , но параллельно ведет к возрастанию частоты осложнений.

    Методы лечения анальных трещин: Дилтиазем и Нифедипин

  • Как вылечить анальную трещину?
  • Блокаторы кальциевых каналов в лечении хронической и рецидивирующей анальной трещины
  • Как лечить анальную трещину Дилтиаземом и Нифедипином?


  • Методы лечения анальных трещин: Дилтиазем и НифедипинКлассические симптомы хронической анальной трещины — боль и кровотечение из прямой кишки, стойкий спазм сфинктера заднего прохода, усугубляющий течение заболевания и препятствующий заживлению раны. Боль при анальной трещине возникает во время дефекации и продолжается от нескольких минут до нескольких часов. Ее возникновение обусловлено раздражением раны каловыми массами при их прохождении через суженный анальный проход. Патологическое сокращение мышц замыкающих заднепроходное отверстие, приводит к местному нарушению кровообращения, кислородному голоданию тканей и замедлению процессов репарации.


    Как вылечить анальную трещину?

    Лечение хронической анальной трещины, прежде всего, подразумевает назначение диеты и слабительных средств для борьбы с запорами. Однако установлено, что далеко не все больные с хроническим течением заболевания имеют проблемы со стулом. Каким образом вылечить анальную трещину, неужели только операция способна решить проблему?

    Одно из основных условий заживления трещины — преодоление спазма ануса. Ранее эта проблема решалась путем механического растяжения заднего прохода или рассечения части мышечных волокон, сегодня все шире применяется такой метод лечения анальных трещин, как «медикаментозная сфинктеротомия», являющаяся хорошей альтернативой операции. Для медикаментозной дилятации сфинктера часто используются препараты из группы Дилтиазема и Нифедипина.


    Блокаторы кальциевых каналов в лечении хронической и рецидивирующей анальной трещины

    Как вылечить анальную трещину?Дилтиазем и Нифедипин относятся к препаратам, механизм действия которых связан с блокадой каналов, по которым кальций поступает внутрь клетки. Результатом такого влияния становится расширение кровеносных сосудов и расслабление гладкой мускулатуры внутренних органов, в том числе и сфинктера прямой кишки. Устранение спазма ануса способствует исчезновению боли, сопровождающей анальную трещину, нормализации ректального давления, облегчению дефекации и ускоренному заживлению раны заднего прохода. По данным различных источников в 75% случаев использования блокаторов кальциевых каналов как альтернативы операции, удается вылечить анальную трещину полностью. Однако исследования в этой области еще продолжаются. Так, итальянские ученые попытались сравнить действие антигеморроидальных препаратов используемых в проктологии, с эффективностью комбинации Нифедипина с Лидокаином. Полученные данные свидетельствовали, что спазм ануса и боли при хронической анальной трещине исчезали практически сразу после начала лечения. Итогом терапии в 95% случаев стало полное заживление раны.

    Следует отметить, что эффект от применения блокаторов кальциевых каналов продолжается всего три месяца после окончания терапии, в дальнейшем прогрессирующий спазм заднего прохода приводит к рецидиву анальной трещины. По статистике в 60% случаев в течение 2 лет больные вынуждены вновь обращаться к проктологу и проходить повторные курсы лечения Нифедипином или использовать иные методы лечения анальной трещины.


    Как лечить анальную трещину Дилтиаземом и Нифедипином?

    Боли при анальной трещине, методы леченияДля устранения спазма анального сфинктера Дилтиазем и Нифедипин могут назначаться сублингвально или внутрь. Считается, что оптимальной является доза по 20 мг 2 раза в день в течение 8-недельного курса лечения. В качестве побочных эффектов отмечается головная боль, ощущение жара, покраснение кожи, тахикардия, снижение артериального давления, тошнота. Местное лечение гелями и кремами, к примеру, 2% гелем Дилтиазем лишено подобных негативных моментов. Всасывание препарата минимально, как и его системное действие, но в месте нанесения лекарства возможно возникновение зуда и жжения. Частота полного заживления раны при этом методе выше, чем при лечении анальной трещины перооральными препаратами.

    Для лечения могут использоваться комбинированные средства, содержащие блокаторы кальциевых каналов, в частности эмульсия гель Нифедипин. Кроме нифедипина сюда входит лидокаин, как обезболивающее средство, и изосорбит динитрат, способствующий устранению спазма сфинктера, но отличным от нифедипина путем. Рекомендуется наносить примерно 2 мл средства на область заднего прохода 3-4 раза в сутки в течение 28 дней. Обычно такого курса лечения вместе с диетой достаточно для излечения заболевания.

    Анальная трещина. Операция — последний шаг к выздоровлению

  • Острая анальная трещина: «картинки» из жизни
  • Хроническая анальная трещина — показание к операции


  • Анальная трещина. Операция – последний шаг к выздоровлениюМучительные боли при опорожнении кишечника, появление крови в кале, зуд, жжение в области заднего прохода, запоры и боязнь каждого очередного похода в туалет — все это знакомо людям, страдающим анальной трещиной. Картинка небольшого разрыва тканей в нижней части прямой кишки, острая анальная трещина быстро дополняется воспалением, болью при дефекации, приводящей к резкому спазму сфинктера заднего прохода. Сужение анального хода и возникновение страха перед болью приводит к умышленному ограничению питания, запорам, которые еще больше усугубляют течение такой болезни, как анальная трещина. Что делать, чтобы остановить заболевание? И чем опасна анальная трещина вообще?


    Острая анальная трещина: «картинки» из жизни

    Существование острой анальной трещины кратковременно. Нужно знать, что делать, чтобы рана затянулась, без грамотного подхода к лечению победить болезнь практически невозможно. Постоянное раздражение травмированных тканей каловыми массами способствует воспалению, мешает эпителизации раны и вскоре приводит к формированию хронической анальной трещины, операция при которой становится единственным выходом из ситуации.

    Лечение острой анальной трещины. Что делать, чтобы рана зажила?

     Чем опасна анальная трещинаЛечение должно быть направлено на купирование болевого синдрома и инфекции, нормализацию стула. В 70% случаев эти вопросы решаются консервативной терапией.

    • Необходимо соблюдение диеты направленной на борьбу с запорами. Рацион питания должен включать большое количество овощей и фруктов, кисломолочные продукты, овсянку, отруби, свеклу, чернослив, курагу, инжир. Исключаются острые, пряные блюда, маринады, копчености, алкоголь.

    • Если стул невозможно отрегулировать питанием, используют слабительные средства, например, форлакс, дюфалак, регулакс.

    • Анальная трещина, картинка которой дополнена послаблением стула, требует уточнения причин диареи.

    • После опорожнения кишечника необходима тщательная гигиена интимных областей, сидячая ванночка с добавлением отваров лекарственных растений, обладающих противовоспалительным эффектом.

    • Для уменьшения болевых ощущений и воспаления показаны ректальные свечи комбинированного действия. Часто введению свечей препятствуют сильные боли, которыми характеризуется анальная трещина, как лечить ее в этом случае? В подобных случаях предпочтительны мазевые аппликации, в течение 7-10 дней используются мази, содержащие нестероидные противовоспалительные средства, а далее — обладающие ранозаживляющим действием.

    Обычно анальная трещина не вызывает осложнений, чем опасна она в таком случае? Проникновение патогенных микроорганизмов в подкожную параректальную клетчатку чревато развитием парапроктита и формированием свищей. Именно поэтому при отсутствии эффекта от консервативной терапии, когда диагностируется хроническая анальная трещина, операция становится необходимой.


    Хроническая анальная трещина — показание к операции

    Анальная трещина: «картинки» из жизниОстрая рана имеет эластичные, мягкие, хорошо кровоснабжаемые края, способные к самостоятельному смыканию. Как только будут созданы условия, анальная трещина заживет, боль и воспаление, картинки характерные для острого процесса, отступят и исчезнут навсегда. При хронической трещине такой надежды нет, ее края плотные, фиброзные, их недостаточное кровоснабжение не позволят тканям срастаться, а значит, только хирургическое удаление измененных тканей способно восстановить здоровую анатомию прямой кишки.

    Операция может быть выполнена амбулаторно, под местным обезболиванием или в стационаре, под проводниковой анестезией. В качестве скальпеля может быть применен традиционный инструмент, а также лазер, ультразвук, радиоволны, но суть операции в любом случае остается прежней.

    В течение 6 месяцев после операции существует реальный риск рецидива анальной трещины. Чем опасно подобное осложнение? Прежде всего, тем, что измененные ткани не способны к самостоятельному заживлению, а значит, возникает вопрос еще одной операции. Соблюдение диеты, регулирующей стул, способствует сохранению здоровья прямой кишки.

    Анальная трещина при беременности

  • Причины образования анальной трещины во время беременности
  • Анальные трещины после родов
  • Лечение анальной трещины при беременности
  • Профилактика анальной трещины при беременности


  • Анальная трещина при беременностиАнальная трещина — заболевание, сопровождающееся образованием на коже, покрывающей нижнюю часть прямой кишки, эллипсовидного или веретенообразного дефекта тканей. Наличие открытой раны, быстро заселяющейся патогенными микроорганизмами, воспаляющейся и болезненной, приводит к стойкому спазму сфинктера заднего прохода. Наличие проблем со стулом, способствует постоянной травматизации трещины и препятствует ее самостоятельному заживлению.

    Наиболее частой причиной, по которой образуется анальная трещина у женщины, является запор. В отличие от представителей сильной половины человечества, женщины гораздо более предрасположены к нарушениям стула, а значит, и трещины заднего прохода у них обнаруживаются чаще. Более того, особые периоды в жизни, такие как беременность и роды еще больше увеличивают вероятность возникновения заболевания, осложняют его лечение и ухудшают его прогнозы.


    Причины образования анальной трещины во время беременности

    Анальная трещина при беременности возникает в результате действия ряда внешних и внутренних факторов.

    • Увеличение матки приводит к сдавлению вен таза и нарушению оттока крови от прямой кишки. Застой крови в венах прямой кишки на фоне влияния гормонов беременности способствует отеку тканей и их повышенной ранимости.

    • Гормональный фон беременности направлен на снижение тонуса матки, вместе с ней под влияние гормонов попадают другие гладкомышечные органы, включая кишечник. Вялая перистальтика кишечника и запоры становятся причиной образования анальной трещины во время беременности.

    • Пристрастие беременной к рафинированной пище, сладостям, вносит лепту в нарушение пищеварения и способствует развитию анальной трещины у женщины.

    • Снижение физической активности, особенно характерное после 30 недель, способствует возникновению проблем со стулом.

    Анальные трещины после родов

    Анальные трещины после родовАнальные трещины в процессе родов формируются по неясным причинам. Считается, что определенную роль играет напряжение тканей прямой кишки, резко возрастающее во время прохождения головки плода через тазовое дно.

    Нередко анальная трещина формируется у женщины уже после рождения ребенка, и в этом случае ее причиной чаще становится запор, вызванный в первую очередь послеродовым страхом перед дефекацией. Прохождение плотного кала через полнокровные ранимые ткани прямой кишки вызывает образование раны.


    Лечение анальной трещины при беременности

    Анальная трещина, возникшая при беременности, требует особого подхода к лечению. Все лекарственные препараты, используемые для терапии, должны быть абсолютно безопасны для женщины и плода.

    • Основным средством терапии является диета, направленная на регуляцию стула. Слабительные средства, резко усиливающие перистальтику кишечника, противопоказаны при лечении анальной трещины, поскольку во время беременности они увеличивают риск ее самопроизвольного прерывания.

    • Использование лечебных мазей и свечей должно находиться под контролем врача. К применению разрешены только безопасные для ребенка средства. Вазелин, облепиховое, и оливковое масло, Солкосерил разрешены при беременности и могут применяться для лечения анальной трещины.

    • Хирургические методы лечения трещины при беременности не применимы.

    Профилактика анальной трещины при беременности


    • Профилактика анальной трещины у женщин после родовБеременным запрещено находиться на унитазе более 2-3 минут.

    • Запрещено воздерживаться от дефекации, задержка кала усугубит состояние трещины заднего прохода. Нужно стараться опорожнять кишечник ежедневно в одно и то же время, при первом позыве, спустя 10-15 минут после завтрака.

    • Необходимо сохранять физическую активность, плавать, заниматься гимнастикой для беременных, больше ходить.

    • Рекомендуется регулировать стул с помощью диеты, пить до 2 литров жидкости в день.

    • Необходимо соблюдать тщательную интимную гигиену и после опорожнения кишечника подмывать область заднего прохода теплой водой.

    Лечение анальных трещин после родов проводится в соответствии с общими принципами терапии заболевания, с поправкой на грудное вскармливание.

    Пищевые добавки и диета при анальной трещине

  • Особенности питания при анальной трещине
  • Отруби в лечении трещины анального отверстия


  • Пищевые добавки и диета при анальной трещинеОбразование трещины заднего прохода обычно сопряжено с запорами, поэтому консервативное лечение заболевания, прежде всего, подразумевает соблюдение диеты. В сочетании с гигиеническими процедурами и лекарственными средствами, правильное питание способствует облегчению симптомов и быстрому заживлению анальной трещины. Изменение пищевых предпочтений в большинстве случаев позволяет избавиться от боли, кровотечений и страха перед посещением туалета. Как добиться регулярного мягкого стула? Каковы особенности диеты при анальной трещине?


    Особенности питания при анальной трещине

    Правила лечения трещины анального отверстия требуют назначения щадящей диеты, предотвращающей излишнее механическое и химическое раздражение прямой кишки каловыми массами. Прежде всего, необходимо исключить из питания острые, пряные, копченые продукты и алкоголь, включая даже слабоалкогольное пиво. Рекомендуется отказаться от курения, поскольку никотин замедляет репаративные процессы.

    Основу пищевой пирамиды должны составлять овощи, фрукты, однако на первых порах рекомендуется употреблять их в отварном, тушеном, запеченном виде. Сырая растительная клетчатка излишне груба и в больших количествах затруднит заживление анальной трещины. Спустя две недели от начала лечения, когда рана затянется, в питание можно вводить сырые овощные и фруктовые блюда.

    Особенности питания при анальной трещинеДиета при анальной трещине включает большое количество кисломолочных продуктов, стимулирующих пищеварение и активизирующих перистальтику кишечника. Стакан кефира, ряженки или простокваши на ночь должен стать для больного, страдающего запорами, полезной привычкой.

    Лечение и диета при трещине анального отверстия немыслимы без такого продукта как красная свекла, в отварном виде она оказывает мягкое послабляющее действие. Совершенно неважно, будет она съедена в чистом виде или в форме салата, заправленного растительным маслом или сметаной, главное, чтобы размеры порции были примерно равны 200 г. Слабительными свойствами также обладают инжир, курага, урюк, чернослив. Обычно сухофрукты замачивают в кипятке и после набухания в воде употребляют по 10 штук 3 раза в день. Такое питание способствует заживлению анальной трещины в короткие сроки и предупреждает хроническое течение заболевания.


    Отруби в лечении трещины анального отверстия

    Отруби в лечении трещины анального отверстияДля борьбы с запорами при всех проктологических заболеваниях назначают пищевые добавки, в частности растительную клетчатку в виде отрубей. Пшеничные или ржаные отруби следует употреблять с большим количеством жидкости, в противном случае запор лишь усугубится. Отруби в количестве 2 столовых ложек необходимо залить стаканом крутого кипятка, настоять в течение 20 минут и затем употреблять в пищу трижды в день. Набухая в пищеварительном тракте, клетчатка увеличивает объем кишечного содержимого и механически стимулирует перистальтику. Обогащение питания при анальной трещине растительной клетчаткой и увеличение количества выпиваемой жидкости до 2- 2,5 литров в сутки, способствует регулярному облегченному опорожнению кишечника.

    Если вкус и вид отрубей неприятен, можно дополнить диету аптечными средствами, при анальной трещине рекомендуется принимать препараты с пищевой клетчаткой, например, Мукофальк (Мucofalk). Это растительное слабительное средство содержит клетчатку семян подорожника, обладающую способностью при набухании увеличивать свой объем в 40 раз. Растворяя содержимое пакетика в стакане холодной воды, рекомендуется употреблять препарат 2-6 раз в день до достижения желаемого эффекта.

    Приему отрубей и растительной клетчатки часто сопутствует метеоризм. Чтобы избежать неприятных симптомов, можно принимать ферментативные препараты, облегчающие пищеварение и расщепляющие растительную клетчатку, например, Фестал, Мезим, Панзинорм Энзистал, Гастал.

    Четкого соблюдения рекомендованной диеты, приема отрубей и должного гигиенического ухода в некоторых случаях бывает достаточно для заживления острой анальной трещины. Если терапию дополнить использованием мазей и свечей, эффект наблюдается в 90% случаев. Переход заболевания в хроническую форму требует другого подхода к лечению, но нормализация стула даже в этом случае остается основным условием излечения.

Анальная трещина – последние темы сообщества

  • hgfs-hgs пишет 19 ноября 2015, 15:17
    Дня 3 не мог сходить в туалет, потом захотелось. Сходит с трудом и сильной болью. Как будто кактус вышел. Кал твёрдый. Вечером тоже самое. Нашёл в холодильнике безорнил начал махать легче стало. Стараюсь...
    979
  • Нервный Док пишет 28 июня 2012, 01:12
    Уважаемые коллеги прошу помочь!У товарища в течении 5-и лет беспокоит анальный зуд,усиливается к ночи,постоянно остаются расчессы!Со слов подобие трещины есть,которое заживает и вновь появляется после...
    2558
  • Главный редактор Медкруга пишет 26 марта 2012, 23:00
    Уважаемые участники сообщества "Анальная трещина"! В этой теме предлагаем вам размещать любые мысли и предложения о том, что вам было бы интересно прочитать или увидеть на портале, ссылки на...
    2058
Все темы сообщества
Задать вопрос

Анальная трещина – ответы врачей по теме

  • privet1k спрашивает 15 ноября, 14:23
    здравствуйте. образовалась трещина, симптомы были жжение после дефлекации, иногда при длительном сидении, кровотечений не было. Решил обратиться врачу спустя месяц, он провел обследование, диагноз ан...
    75
    1
  • Pareeneek спрашивает 10 ноября, 02:36
    Добрый вечер Меня волнует вот такой вопрос Мы с девушкой давно живем и мы с ней часто анальным сексом занимаемся И вот она мне предложила поиграться с моей попой, сначала пальчиком там играла , а пот...
    104
    1
  • Инга спрашивает 2 ноября, 22:18
    Здравствуйте, моему папе 67 лет, готовимся к операции, у него язвенный проктит. Внезапно 4 дня назад у него начались головокружения, сегодня пришлось даже вызвать скорую. Во время головокружений не мо...
    61
    1
Все вопросы

Самые эффективные лекарства*


Ауробин
185 р. 00 к.

Натальсид
270 р. 00 к.

Бетиол
85 р. 43 к.

Альгинатол
233 р. 67 к.
* на основании отзывов покупателей