Лимфостаз и лимфедема

Содержание:

Причины лимфостаза
Патогенез
Симптомы лимфостаза
Диагностика
Чем опасен лимфостаз?
Профилактика лимфостаза
Как избавиться от лимфостаза?

Лимфостаз - это скопление лимфатической жидкости в подкожно-жировой клетчатке из-за нарушения ее нормального оттока. Нарушение оттока лимфы может локализоваться на разных уровнях лимфатической системы, от капилляров до основных коллекторов и даже грудного протока. Лимфатическая система обеспечивает транспортировку различных веществ, в том числе белков к тканям и от них, поэтому застой лимфы вызывает не только отек, но и воспаление, связанное с задержкой ненужных компонентов. Это патологическое состояние называется лимфедема. Чаще всего регистрируются лимфостаз и лимфедема нижних конечностей (до 95 %), что связано с более сложными условиями оттока жидкости, но могут они локализоваться на руках и в других частях тела (например, мошоночная лимфедема, лимфостаз лица).

Причины лимфостаза

Острый лимфостаз может быть связан с воспалением, травмой, он проходит быстро и бесследно после устранений причины и восстановления целостности сосудов. Хронический лимфостаз - более серьезное состояние, причиной которого могут быть врожденная аномалия лимфатических сосудов (первичный лимфостаз) или различные заболевания (вторичный лимфостаз). Первичная лимфедема обычно проявляется в раннем возрасте. Она может быть обусловлена гипоплазией лимфатических узлов (проксимальный тип) или лимфатических сосудов (дистальный тип - синдром Мейге, синдром Милроя).

Частыми причинами возникновения лимфостаза нижних конечностей является варикозная болезнь и развившаяся на ее фоне хроническая венозная недостаточность, а также тромбофлебит и посттромбофлебитический синдром, артериовенозные свищи. Причиной задержки лимфы могут быть сердечная недостаточность, заболевания почек. Важную роль играет белковый состав крови - при гипопротеинемии жидкость менее активно «забирается» в кровь. Употребление большого количества жидкости при обозначенных проблемах приводит к прогрессивной задержке ее в межтканевом пространстве.

Причина лимфостаза может быть связана непосредственно с лимфатической системой. Лимфаденит, лимфангит вызывают нарушение нормальной циркуляции лимфы. Лимфатические сосуды могут сдавливаться новообразованиями или воспалительными инфильтратами, повреждаться при травмах, операциях, ожогах. Развитие лимфедемы может быть связано с хроническими инфекциями, затрагивающими лимфатическую систему (чаще всего стрептококковой) и паразитозами.

Самой частой причиной лимфостаза в верхней части туловища является операция по поводу рака молочной железы (до 70 % всех случаев лимфедемы руки), во время которой удаляются подмышечные лимфоузлы, являющиеся потенциальными очагами метастазирования. После расширенной мастэктомии лимфедема возникает в 30-40 % случаев. Другие онкологические заболевания, лечение которых включает удаление или облучение лимфоузлов, тоже часто становятся причиной лимфостаза.

Патогенез

Все перечисленные выше причины вызывают застой жидкости в тканях, где она превращается в гель, насыщенный продуктами жизнедеятельности клеток, которые в норме выводятся с лимфой и кровью. Ежедневно только в тканях ног синтезируется до 2 литров жидкости, которая при неадекватном отведении остается в межклеточном пространстве. Скопление жидкости и вредных веществ приводит к развитию асептического воспаления, следствием которого становится нарастание отека, нарушение кровообращения. Белок выходит в подкожно-жировую клетчатку, распадается с образованием фибриновых волокон. Далее туда же устремляются фибробласты, синтезирующие коллагеновые волокна. Образуется соединительная ткань, которая уже не рассасывается, то есть процесс становится необратимым.

Фиброзная перестройка охватывает кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасции, мышцы, стенку артериальных, венозных и лимфатических сосудов. Отек нарастает, лимфо- и гемодинамика ухудшаются, в тканях накапливаются продукты обмена веществ, нарастает гипоксия. Лимфоциты и макрофаги становятся менее активны и подвижны, что значительно снижает местный иммунитет.

Симптомы лимфостаза

Клиническая картина заболевания зависит от стадии процесса.

1. Легкая - мягкий преходящий отек.

Отек появляется к вечеру и пропадает за ночь (при условии нормального сна в горизонтальном положении). Склонность к отекам увеличивается после физических нагрузок, долгого пребывания на ногах или неподвижного положения (сидение в транспорте, на рабочем месте). Обращение к специалисту на данной стадии может предотвратить развитие необратимых изменений в тканях.

2. Средняя степень тяжести - необратимый отек.

Отек присутствует постоянно, в результате хронического асептического воспаления начинает разрастаться соединительная ткань, кожа становится плотной, натягивается на отечной поверхности. Эти явления сопровождаются появлением болевых ощущений, могут появляться судороги. Нагрузки переносятся плохо, пораженная конечность быстро устает.

3. Тяжелая: слоновость (лимфостаз с кистами и фиброзом).

Конечность значительно изменяет свои контуры, снижается ее функциональность из-за частого развития контрактур. Из-за лимфостаза нарушается трофика тканей, появляются язвы, экземы, рожистое воспаление (вызванное стрептококком).

Учитывая особенности строения лимфатической системы, если говорить о лимфедеме конечностей, то она развивается от пальцев, постепенно охватывая все более проксимальные отделы. Например, лимфостаз голени не может развиться без отека стопы.

В целом для лимфедемы характерны следующие симптомы:

• увеличение в объемах участка тела или конечностей;
• появление грубых складок, не смещаемых при пальпации;
• ощущение напряжения в пораженном участке, чувство «распирания», тяжести;
• боль и дискомфорт;
• огрубение кожи (фиброз, кератоз);
• невозможность взять кожу в складку;
• лимфорея (подтекание лимфатической жидкости).

Диагностика

При появлении симптомов лимфостаза нужно обратиться к специалисту - сосудистому хирургу или флебологу. Уже при внешнем осмотре выявляется наличие отеков. Самый простой способ - нажать на поверхность кожи пальцем, при отеке сохраняется ямка. Характерными признаками лимфостаза является отсутствие увеличения регионарных лимфатических узлов и сохраненные функции мышц и суставов.

Оценить эффективность лимфатических сосудов можно при проведении лимфографии. Компьютерная томография при лимфостазе позволяет точно измерить толщину кожи и подкожно-жирового слоя, определить границу между клетчаткой и мышцами, проследить ход сосудов, оценить их состояние и степень фиброзной перестройки ткани.

Капилляроскопия при лимфостазе выявляет значительные изменения капиллярной сети. Капилляры расширены, удлинены, извиты, ток крови в них замедлен вплоть до запустевания. В случае выраженного отека капиллярная сеть может быть даже не видна.

Исследование крови имеет вспомогательное значение. В общем анализе крови выявляется лимфоцитоз, умеренная гипоальбуминемия с альфа-глобулинемией и увеличением альфа-глобулинового индекса. При вторичном тяжелом лимфостазе повышается активность свертывающей системы крови, выявляется угнетение фибринолиза.

Очень важно определить причину лимфостаза, поэтому, если она неочевидна, обязательно назначают УЗИ брюшной полости, малого таза, в ряде случаев магнитно-резонансную томографию, рентгенографию грудной клетки.

Так как отечность ног - неспецифичный симптом, он может быть вызван самыми разными патологиями, поэтому требуется провести дифференциальный диагноз. В первую очередь лимфостаз ног нужно дифференцировать с варикозной болезнью глубоких вен, что можно сделать, обследовав сосуды (ультразвуковая доплерография, дуплексное сканирование).

Чем опасен лимфостаз?

Лимфостаз и лимфедема не являются угрожающими жизни состояниями, но доставляют значительный дискомфорт, особенно на поздних стадиях. Увеличивающиеся в объеме конечности не просто непривлекательно выглядят, что неизбежно сказывается на самооценке, снижаются их функциональные способности: быстрее наступает утомление при выполнении движений, их амплитуда уменьшается из-за отека.

Другой серьезной проблемой является развитие трофических язв. Нарушение местного иммунитета и питания кожи - благоприятная среда для возбудителей. Местные инфекции не просто легко образуются, они плохо поддаются лечению. Без должного внимания процесс может распространиться на соседние ткани, и даже стать причиной сепсиса. Наиболее часто при лимфостазе регистрируется рожистое воспаление.

Длительно существующая лимфедема сдавливает соседние ткани, что неблагоприятно сказывается на их состоянии. Особенно это актуально для мошоночной лимфедемы, которая может приводить к нарушению функции яичек.

Самым опасным осложнением лимфостаза является лимфосаркома. Она развивается у 1-10 % больных лимфедемой, но не сразу, а через 10-15 лет после начала заболевания. Первым проявлением саркоматозной перестройки тканей является образование на коже больной ноги синеватых, болезненных геморрагических пятен. В последующем происходит генерализация процесса со смертельным исходом в течение 1-2 лет.

Профилактика лимфостаза

Соблюдение определенных правил поможет улучшить лимфообращение и предотвратить развитие лимфедемы:

Как избавиться от лимфостаза?

Самым важным в лечении лимфостаза является улучшение оттока лимфы из межклеточного пространства, достичь этого можно несколькими способами.

• Гимнастические упражнения.

Существуют специальные комплексы физических упражнений, которые при лимфедеме конечностей нужно выполнять регулярно, каждое не менее 10 раз. Интенсивные физические нагрузки не нужны - они усиливают кровоток, что может привести к усилению отека. Обычно рекомендуется ходьба и подъем, потягивание рук не выше угла 90°, чтобы не нарушать кровообращение. Очень часто при проблемах с оттоком лимфы врачи рекомендуют скандинавскую ходьбу и занятия плаванием.

• Компрессионное белье.

Специальные обтягивающие рукава, чулки нужны для увеличения давления в конечностях и стимуляции оттока жидкости. В зависимости от локализации и выраженности лимфостаза производители предлагают разные модели. Их нужно носить в течение всего дня и снимать на ночь. Компрессионные рукава, чулки при лимфостазе нельзя носить при появлении признаков воспаления, язвенных процессах.

• Массаж.

Массаж - один из самых эффективных методов лечения лимфостаза. С его помощью можно значительно сократить отеки и повысить функциональные способности сосудов. Лимфодренажный массаж имеет свои особенности, отличающие его от других видов массажа:

- он выполняется по току лимфы (направление движений), то есть если речь идет о конечностях, то от дистального отдела к проксимальному (например, массаж при лимфостазе ног проводится от стопы к бедру, а массаж при лимфостазе руки - от пальцев к плечу). При этом сначала от застоя освобождаются проксимальные отделы, чтобы обеспечит впоследствии свободный отток лимфы от дистальных;

- движения должны быть мягкими и ритмичными, волнообразными;

- курсовое лечение - назначается не менее 12 сеансов.

Лимфодренажный массаж может быть глубоким и поверхностным. Чем тяжелее заболевание, тем больше должна быть глубина воздействия.

Массаж при лимфостазе нижних конечностей помогает параллельно решить ряд других проблем. Он способствует улучшению венозного оттока, борьбе с жировыми отложениями. В то же время нужно помнить о существующих противопоказаниях. Например, массаж ног противопоказан при склонности к тромбозам из-за высокого риска тромбоэмболии, при наличии трофических язв и других местных воспалений, а также при атеросклерозе, особенно с нестабильными бляшками. Аккуратно подходят к назначению массажа при беременности, инфекционных процессах, онкологических заболеваниях.

• Аппаратная пневмокомпрессия.
  
  Специальные аппараты эффективно стимулируют лимфоотток при помощи сдавливающих и массажных механизмов. В ряде случаев они имеют инфракрасный подогрев, способствующий расширению сосудов. Компрессионная аппаратная терапия проводится в двух вариантах: волнообразного массажа конечности по направлению от периферии к центру путем последовательного заполнения воздухом пневматических манжет, и одномоментного сдавления конечности на всем протяжении.


• Физиотерапия.
  
  Физиопроцедуры способствуют восстановлению лимфообращения, уменьшению признаков воспаления и, соответственно, снижают интенсивность фиброзных разрастаний. Чаще всего назначаются гидромассаж, магнитотерапия, лазеротерапия.


• Лечение лимфостаза пиявками.
  
  Пиявки вырабатывают гирудин, который снижает свертываемость крови, что в ряде случаев улучшает отток жидкости из межклеточного пространства. Пиявки прикрепляются на лимфатические коллекторы, обычно не больше 4 штук. Гирудотерапия проводится курсами с интервалом в 3-4 дня. Наибольшую эффективность метод показал при лечении лимфостаза руки после мастэктомии.


• Медикаментозное лечение лимфостаза.

Нормализовать отток лимфы помогают препараты, повышающие тонус стенок сосудов (Детралекс 500 мг 2 раза в сутки, Венорутон форте 300 мг 3 раза в сутки, Троксевазин 300 мг 2 раза в сутки, Гинкор форте 300 мг 2 раза в сутки). Для улучшения периферического кровообращения целесообразно применение Теоникола (1 таблетка 3 раза в сутки, Но-шпа 1 таблетка 3 раза в сутки). Для нормализации микроциркуляции применяются антиагреганты (Трентал 200 мг 3 раза в сутки). Для улучшения трофики тканей используются Гиалуронидаза 3000 МЕ подкожно курсом не менее 5 инъекций, Бутадион 0,1 г 4 раза в сутки, витамины группы В, Реопирин 1 драже 2 раза в сутки.

• Блокада волокон симпатической нервной системы ликвидирует их сосудосуживающий эффект на 2-3 месяца, одновременно способствуя раскрытию лимфатических коллатералей.

Очень важную роль в лечении лимфедемы играет уход за кожей пораженного участка, учитывая высокий риск развития инфекционных повреждений на почве трофических нарушений.

В случае если язвы все-таки образовались, необходимо их тщательное лечение с использованием средств местной терапии (обычно мази с антибактериальным и заживляющим эффектом).

Хирургическое лечение

Если консервативная терапия оказалась неэффективна и заболевание прогрессирует, показано проведение хирургического лечения. Это могут быть разные виды операций: липосакция, лимфангиоэктомия и лимфодренирующее шунтирование.

• Лимфангиоэктомия.

Проводится при выраженных фиброзных изменениях мягких тканей, значительном увеличении конечности в объеме и частых местных инфекционных процессах. Операция заключается в радикальном или частичном удалении измененных лимфатических сосудов вместе с подкожно-жировой клетчаткой, а иногда и фасций. Она может проводиться в один или несколько этапов.

• Липосакция

Операция заключается в удалении жировой ткани, в которой присутствуют фиброзные разрастания. Она эффективна только на начальных стадиях, когда количество соединительной ткани в клетчатке еще невелико.

• Лимфодренирующее шунтирование

Это самый эффективный способ, особенно при первичном лимфостазе, когда имеет место гипоплазия лимфатических сосудов на ограниченном участке. При вторичном лимфостазе операция не всегда возможна - лимфо-венозные анастомозы могут быть наложены только на изолированном участке.

• Туннелирование.

Показано при выраженной слоновости, исключающей возможность проведения других операций. Туннелирование пораженных участков обеспечивает отведение лимфы в здоровые ткани.

Лечение лимфедемы и лимфостаза народными средствами

Использование способов народной медицины при лимфостазе и лимфедеме может облегчить состояние, но в качестве самостоятельного лечения они эффективны только на ранних стадиях. Есть рецепты для местного и общего лечения.